資料２（別紙３－４）
１．

令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査

介護医療院票（案）
貴施設の名称
部署・役職名
１

事業所番号
ご連絡先電話番号

貴施設の基本情報についてお伺いします。令和４年９月１日時点の貴施設の概要をご回答ください。

問１ 所在地

（

問２ 運営主体（1 つに〇）

01

）都・道・府・県
医療法人

02 社会福祉法人

03 国公立・公的

04 その他

問３ 開設年月
（「平成」か「令和」に○）

平成・令和（

問４ 入所定員

（

）人

問５ 通所リハ定員

（

）人 ※通所リハビリテーションを行っていない場合は 0 人と記入

01
問６ 算定区分
（1 つに〇） 02
03
04
05
06
07
問７
併設する医療機関
（複数回答可）

01
02
03

）月

Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
08 Ⅱ型特別介護医療院サービス費
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
09 ユニット型Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）
10 ユニット型Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
11 ユニット型Ⅱ型介護医療院サービス費
Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
12 経過的ユニット型Ⅱ型介護医療院サービス費
Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅲ）
13 ユニット型Ⅰ型特別介護医療院サービス費
Ⅰ型特別介護医療院サービス費
14 ユニット型Ⅱ型特別介護医療院サービス費
１）
「01 病院を併設」の場合、病床種別（1 つに〇）
病院を併設
➡１）へ
01 一般病床 02 療養病床 03 その他の病床
診療所を併設 ➡２）へ
２）
「02 診療所を併設」の場合、病床の有無（1 つに〇）
併設医療機関なし
01 有
02 無

問８ 貴施設（当該施設に併設す
る病院、診療所、介護老人
保健施設及び介護医療院
を含む）において実施して
いる居宅介護サービス等
（複数回答可）

01
02
03
04

通所リハビリテーション
訪問リハビリテーション
短期入所療養介護 ➡１）へ
上記のいずれも実施していない

問９ 併設介護事業所、併設医療機関で提
供されている介護保険サービス等
（複数回答可）

）年（

01
02
03
04
05
06
07
08

１）
「03 短期入所療養介護」を選択した
場合、介護医療院移行前に短期入所療養
介護を実施していましたか。（1 つに〇）
01
02

実施していた
実施していなかった

外来リハビリテーション
訪問看護
通所介護（デイサービス）
特別養護老人ホーム
介護老人保健施設
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅
認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）
上記のいずれも実施していない

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