資料２（別紙３－６）
１．

令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査

介護療養型医療施設票（案）
貴施設の名称
部署・役職名
１

事業所番号
ご連絡先電話番号

貴施設の基本情報についてお伺いします。令和４年９月１日時点の貴施設の概要をご回答ください。

問１ 所在地
問２ 運営主体
（1 つに〇）
問３ 入所定員
問４ 通所リハ定員

（
01
（
（

問５ 算定区分
（1 つに〇）

）都・道・府・県
医療法人

02 社会福祉法人

03 国公立・公的

04 その他

）人
）人 ※通所リハビリテーションを行っていない場合は 0 人と記入

01

療養型介護療養施設サービス費

02

療養型経過型介護療養施設サービス費

03

ユニット型療養型介護療養施設サービス費

04

ユニット型療養型経過型介護療養施設サービス費

05

診療所型介護療養施設サービス費

06

ユニット型診療所型介護療養施設サービス費

07

認知症疾患型介護療養施設サービス費

08

認知症疾患型経過型介護療養施設サービス費

09

ユニット型認知症疾患型介護療養施設サービス費
01 療養機能強化型Ａ
問６ 療養機能強化型の届出について（1 つに〇）
03 届出はしていない
問７ 移行計画未提出減算（４月分）（1 つに〇） 01
問８
併設する医療機関
（複数回答可）

01
02
03

有

02

02 療養機能強化型Ｂ

無

１）
「01 病院を併設」の場合、病床種別（1 つに〇）
01 一般病床 02 療養病床 03 その他の病床
２）
「02 診療所を併設」の場合、病床の有無（1 つに〇）
01 有
02 無

病院を併設
➡１）へ
診療所を併設 ➡２）へ
併設医療機関なし
01

外来リハビリテーション

02

訪問看護

03

訪問リハビリテーション

04

通所リハビリテーション

05
問９ 貴院及び、併設医療機関・事業所が実施し
06
ている介護保険サービス等（複数回答可）
07

通所介護（デイサービス）
特別養護老人ホーム
介護老人保健施設

08

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

09

認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）

10

短期入所療養介護

11

上記のいずれも実施していない

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