問７ 利用者の状態について
要支援１・２ 02 要介護１
03 要介護２ 04 要介護３
要介護４
06 要介護５
07 申請中
08 未申請
09 非該当
２） 医療区分（1 つに〇）
01 医療区分１
02 医療区分２
03 医療区分３
３） ADL 区分（1 つに〇）
01 ADL 区分１
02 ADL 区分２
03 ADL 区分３
４） 障害高齢者の日常生活自立度（1 つに〇） 01 ランク J 02 ランク A 03 ランク B 04 ランク C
01 自立
02 Ⅰ
03 Ⅱａ
04 Ⅱｂ
５） 認知症高齢者の日常生活自立度（1 つに〇）
05 Ⅲａ
06 Ⅲｂ
07 Ⅳ
08 Ｍ
６） 傷病 ※該当するもののうち、主なもの１つは下の欄に記載してください（令和４年９月時点）（複数回答可）
01 高血圧
12 がん（新生物）
１） 要介護度（1 つに〇）

01
05

02

脳卒中（脳出血・脳梗塞等）

13

血液・免疫疾患

03

心臓病

14

うつ病・精神疾患

04

糖尿病

15

認知症（アルツハイマー病等）

05

高脂血症(脂質異常症)

16

パーキンソン病

06

呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）

17

眼科疾患

07

胃腸・肝臓・胆のう疾患

18

耳鼻科疾患

08

腎疾患

19

歯科疾患

09

前立腺疾患

20

その他の難病

10

筋骨格系の疾患(骨粗しょう症、関節症等)

21

その他

11

外傷(転倒・骨折等)

22

ない

主な傷病の番号
主な１つのみ：（
）
問８ 入所・入院時の栄養状態（1 つに〇）
01 低リスク 02 中リスク 03 高リスク
※栄養ケア・マネジメントの手順による低栄養状態のリスク判定
問９ 入所・入院前の居場所（居宅介護サービス事業所含む）から
01 あった
02 なかった
の栄養情報の提供（1 つに〇）
問10 入所・入院中の利用者の医療的
01 安定している 02 時々、不安定である 03 常時、不安定である
な状態（1 つに〇）
問11 医師・看護職員による健康観
察・処置等の頻度（1 つに〇）
問12 管理栄養士によるミールラウ
ンドの頻度（1 つに〇）
問13 口腔や摂食・嚥下についての確
認・実施
（複数回答可）

01

週１回以下

02

週２～３回

03

週４～６回

04

毎日

05

１日数回

06

常時

01

週１日未満

01

口腔の清掃状態の確認

02

義歯の清掃状態の確認

03

義歯の使用状況の確認

04

むせやすさの確認

05

食事環境、食形態等の確認

06

口腔清掃の実施

07

義歯清掃の実施

08

口腔体操等の実施

09

確認・実施していない

問14 歯科衛生士による口腔清掃の頻度（1 つに〇）

02

週１～２日

03 週３日

04 週４～６日

05

01

受けていない

02 月 1 回

03

月２回

04

月３回

05 月４回

06

月５回以上

毎日

問15 入所・入院月のリハビリテーション・機能訓練の実施状況（それぞれ 1 つに〇）
１） 週あたりの平均実施回数
01 ０回 02 １回 03 ２回 04 ３回 05 ４回 06 ５回以上
２） １日あたりの実施時間
01 20 分 02 40 分 03 60 分 04 80 分以上
※最も頻度の多い時間を選択してください
問16 入所・入院前のリハビリテーション・機能訓練の実施状況（それぞれ 1 つに〇）
01 ０回
02 １回
03 ２回
04 ３回
１） 週あたりの平均実施回数
05 ４回
06 ５回以上
07 不明
２） １日あたりの実施時間
01 20 分 02 40 分 03 60 分 04 80 分以上 05 不明
※最も頻度の多い時間を選択してください
問17 リハビリテーション計画作成・見直しにあたってのチーム会議や
（
）回
カンファレンス等の実施回数（１月あたり）

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