３

入所者及び退所者について、お伺いします。※ショートステイ利用者を除く
問 12～16 の回答欄の合計人数が、問 11 の入所者数と同じになるようにご記入ください。

問11 令和４年９月１日 24 時時点の入所者数（実人数）
問12 要介護度

要介護１

要介護２

人

人

要介護３

人

要介護４

人

※

要介護５

人

申請中

人

人

※「申請中」には、区分変更中の場合や、入所時点で区分未決定の場合を含みます。

問13 年齢階級
問14
認知症高齢者
の日常生活自立度
問15
障害高齢者の
日常生活自立度
問16 医 療 区 分 及 び
ADL 区分※

40～64 歳

65～74 歳
人

自立

人

Ⅰ

人

75～84 歳

Ⅱa
人

ランク J

人
Ⅱb

人
人

医療区分１

Ⅲb
人

ランク B

人
Ⅳ

人

Ｍ
人

ランク C
人

医療区分２

95 歳以上
人

Ⅲa
人

ランク A
人

85～94 歳

不明・未実施
人

医療区分３

人
人

不明、未実施

ADL 区分１

人

人

人

人

ADL 区分２

人

人

人

人

ADL 区分３

人

人

人

人

不明、未実施

人

人

人

人

※「不明、未実施」であっても医療区分・ADL 区分の適用が可能な場合には、各医療区分・ADL 区分別の該当人数をご記入ください。

問17 直近３か月間（令和４年６月～８月まで）の新規入所者及び退所者数
新規入所者数
退所者数
合計人数
人
人
本人の家（賃貸、家族の家を含む）
人
人
【
病院（介護療養型医療施設を除く）
（以下、内訳）
人
人
内
訳
i）一般病床 ※ⅱ）
・ⅲ）
・ⅳ）を除く
人
人
】
ⅱ）回復期リハビリテーション病棟
人
人
ⅲ）地域包括ケア病棟（病床）
人
人
iv）障害者施設等病棟
人
人
v）療養病床 ※ⅱ）
・ⅲ）
・ⅳ）を除く
人
人
ⅵ）精神病床
人
人
ⅶ）その他・不明
人
人
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
人
人
介護療養型医療施設
人
人
他の介護医療院
人
人
自施設の短期入所療養介護
人
人
介護老人保健施設
人
人
特別養護老人ホーム
人
人
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、
養護老人ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（GH））
人
人
死亡
人
その他
人
人
問18 直近３か月間（令和４年６月～８月まで）の退所者の入所期間別の人数※合計人数は問 17 の退所者数と一致します。
３か月超
６か月超
１年超
２年超
３年超
３か月以内
４年超
６か月以内
１年以内
２年以内
３年以内
４年以内
人
人
人
人
人
人
問19 直近３か月間（令和４年６月～８月まで）の死亡退所者のうち、
「人生の最終段階における
医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づいた対応を行った人数
４

人

加算について、お伺いします。

問20 科学的介護情報システム（LIFE）を用
いた加算の算定状況（1 つに〇）
５

人

01

算定あり

医療・看護の提供状況等について、お伺いします。

-17-

02

今後算定する予定

03 算定予定なし