分番号「Ｋ５４８ 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）」に関する
施設基準に係る届出を行っており、かつ既に複数の高速回転式経皮経管アテレク
トミーカテーテルを設置している又は 1 種類のみの高速回転式経皮経管アテレ
クトミーカテーテルの導入施設で過去２年間 25 例以上の使用実績のある保険医
療機関で使用された場合のみ算定できる。
（４） 同一医療機関において、同一患者の同一標的病変に対して区分番号「Ｋ５
４６」経皮的冠動脈形成術、区分番号「Ｋ５４７」経皮的冠動脈粥腫切除術、区
分番号「Ｋ５４８」経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）又は区分
番号「Ｋ５４９」経皮的冠動脈ステント留置術を行う場合の合計回数は、５年間
に２回以下を標準とする。なお、医学的根拠に基づきこれを超える回数の手術を
実施する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載す
ること。
ア 過去の実施時期
イ 実施した手術及びそれぞれの実施時において使用した経皮的冠動脈形成術用
カテーテル、アテレクトミーカテーテル、高速回転式経皮経管アテレクトミー
カテーテル、エキシマレーザー血管形成用カテーテル、アテローム切除アブレ
ーション式血管形成術用カテーテル及び冠動脈用ステントセットの使用本数
ウ 今回、経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）を実施する理由及び
医学的根拠
（５） 経皮的冠動脈形成術が、日本循環器学会、日本冠疾患学会、日本胸部外科
学会、日本心血管インターベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本心
臓病学会、日本集中治療医学会、日本心臓リハビリテーション学会及び日本不整
脈心電学会の承認を受けた「急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版）」又は
「安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018 年改訂版）」に沿って行われた
場合に限り算定する。
○ 準用技術料
Ｋ５４８ 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
１ 高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの 24,720 点
２ エキシマレーザー血管形成用カテーテルによるもの 24,720 点

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