$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
23873

25歳

女性

2022/02/18

2022/02

23894

31歳

男性

2021/09/14

2021/09/16

23908

79歳

女性

2022/02/09

23911
23912

37歳
62歳

男性
男性

2022/04/03
2022/03/23

23919

64歳

女性

2022/03/20

23920
23922

79歳
26歳

男性
男性

2022/04/06
2022/06/20

23923

49歳

女性

2022/05/20

23926

61歳

男性

2022/02/23

2022/03/07
2022/03/07
2022/03/07
2022/03/07
2022/03/07
2022/04/08
2022/03/29
2022/03/21
未記入
2022/03/28
未記入
2022/03/28
2022/04/07
2022/06/24
2022/06/08
2022/06/08
2022/03

2021/07/18
23934

26歳

男性

61歳

女性

不明

ワクチン名

製造販売業者

ロット番号

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702

26 スパイクバックス筋注

モデルナ

000008A

5 スパイクバックス筋注
6 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

3005787
000025A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

1 スパイクバックス筋注
4 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

000198A
000236A

19 スパイクバックス筋注

モデルナ

000211A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3006326

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005786

未記入
2021/08/15

23942

接種から
発生までの
日数

2022/02/16

2022/02/16

23943

72歳

男性

2022/03/11

2022/04/20
2022/04/20
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/04/14
未記入
2022/04/20
2022/06/22
未記入
未記入
2022/06/12
2022/04/20
未記入
未記入
2022/04

23946

18歳

男性

2022/06/18

2022/06/19
2022/06/19

23949

83歳

男性

不明

2022/07/08
不明

2022/07/09
2022/07/09

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000243A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000204A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

症状名（PT名）
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性
散在性脳脊髄炎）
好酸球数増加（好酸球増加と全身症状
を伴う薬物反応）
感覚異常（感覚鈍麻）
単麻痺（不全単麻痺）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
異常感覚（異常感覚）
躁病（躁病）
無菌性髄膜炎（無菌性髄膜炎）
意識消失（意識消失）
高カリウム血症（高カリウム血症）
低ナトリウム血症（低ナトリウム血
症）
食欲減退（食欲減退）
急性心不全（急性心不全）
心筋炎（心筋炎）
肝機能障害（薬物性肝障害）
自己免疫性肝炎（自己免疫性肝炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（甲状腺
中毒性周期性四肢麻痺）
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（甲状腺
中毒性周期性四肢麻痺）
関節周囲炎（関節周囲炎）
心肺停止（心停止）
ネフローゼ症候群（ネフローゼ症候
群）
血小板減少症（血小板減少症）
敗血症・菌血症（菌血症）
ニューモシスチス肺炎（ニューモシス
チス・イロベチイ肺炎）
急速進行性糸球体腎炎（急速進行性糸
球体腎炎）
腎機能障害・腎不全（腎機能障害¦腎不
全）
巣状分節性糸球体硬化症（巣状分節性
糸球体硬化症）
ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（ヘ
ノッホ・シェーンライン紫斑病）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
出血（出血）
免疫抑制（免疫抑制）
発熱（発熱）
出血性小腸潰瘍（出血性小腸潰瘍）
サイトメガロウイルス性小腸炎（サイ
トメガロウイルス性小腸炎）
心膜炎（心膜炎）
心嚢液貯留（心嚢液貯留）
心肺停止（心肺停止）
呼吸停止（呼吸停止）
心肺停止（心肺停止）
呼吸停止（呼吸停止）
心肺停止（心肺停止）
呼吸停止（呼吸停止）

転帰日
2022/04/28
未記入
2022/06/30
2022/06/30
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/29
2022/04/13
未記入
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/13
未記入
2022/06/27
未記入
未記入
未記入

転帰内容
後遺症あり

菌血症
心停止
急速進行性糸球体腎炎
ネフローゼ症候群
ニューモシスチス・イロ
ベチイ肺炎
発熱
腎不全
呼吸不全
血小板減少症
サイトメガロウイルス性
小腸炎
出血
カンジダ性眼内炎
出血性小腸潰瘍
免疫抑制
腎機能障害
巣状分節性糸球体硬化症
ヘノッホ・シェーンライ
ン紫斑病

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

2022/06/28
2022/06/28

回復
回復

心膜炎

γ

2022/07/09
未記入

死亡
不明

心肺停止

γ

死亡

γ

心筋炎
心膜炎

γ
γ

4
2

心筋炎
心膜炎

γ
γ

4
1

000126A

死亡（死亡）

2022/07/07

死亡

23958

77歳

女性

2022/02/23

モデルナ

000028A

27歳

男性

2022/07/02

5 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

23969

25歳

男性

2022/05/16

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

23974

50歳

女性

2022/03/29

2022/03/04
2022/07/07
2022/07/07
2022/05/17
2022/05/17
2022/05/17
2022/03/29

9 スパイクバックス筋注

23968

帯状疱疹（帯状疱疹）
心膜炎（心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
肝機能障害（肝機能異常）
心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）

未記入
未記入
未記入
2022/06/02
2022/06/02
2022/06/02
2022/07/08

軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
軽快

2022/05/30

回復

23978

29歳

男性

2021/07/03

2022/05/25

326 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

4

4

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
軽快

モデルナ

3002180

γ

未記入
2022/07/07
未記入
未記入
未記入
2022/07/07
未記入
未記入
未記入
2022/07/07
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

2 スパイクバックス筋注

99999

心筋炎

軽快

2022/07/07

モデルナ

γ

未記入

2022/07/05

モデルナ

無菌性髄膜炎

専門家の意見

4

回復

男性

0 スパイクバックス筋注

γ

未記入

56歳

354 スパイクバックス筋注

急性散在性脳脊髄炎

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

軽快
未回復
未回復
不明
不明
不明
軽快
死亡
回復
回復
回復
回復
回復
不明
軽快
軽快
軽快
不明

23953

2021/06/05

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

血液検査、生化学検査のデータなく、
判定は困難。追加データの必要あり。

2