$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

24069

82歳

女性

2022/07/26

未記入
2022/07/27
2022/07/27
未記入
2022/07/27
2022/08
2022/07/27
2022/07/27

24070

76歳

男性

2022/07/30

2022/08/02
未記入
2022/08/02

24071

85歳

不明

不明

未記入

不明

2022/07/24
2022/07/24
2022/07/24

24072

66歳

女性

不明
24073

男性

不明

不明
男性

ロット番号

000243A

モデルナ

000262A

TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
脳血管発作（脳血管発作）
言語障害（言語障害）

未記入
未記入
2022/08/12

不明
不明
回復

モデルナ

99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3 スパイクバックス筋注

スパイクバックス筋注

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

未記入
未記入

不明

24076

43歳

男性

不明

未記入

不明

24077

49歳

男性

2022/03/27

2022/04/07

24078

29歳

男性

不明

24079

20歳

男性

2022/07/23

24080

76歳

男性

2022/07/28

24081

50歳

女性

不明

24082

66歳

女性

2022/07/23

未記入
2022/07/28
2022/07/28
2022/07/28
2022/07/23
2022/07/29
2022/07/29
未記入
2022/07/24
2022/07/24

24083

87歳

男性

2022/02/02

2022/02
2022/02

24084

54歳

男性

2022/07/21

2022/07/21
2022/07/21
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07

24085

36歳

女性

2022/08/06

24086

34歳

男性

24087

64歳

男性

2021/07/02
2021/07/30
2022/08/06

24088

51歳

男性

2022/03/08

24089

81歳

男性

2022/02/07

70歳

女性

2022/03/13

24092

27歳

男性

2022/08/06

24093

79歳

男性

2022/03/15

不明

2022/08/06
2022/03/10
2022/03/10
2022/02/23

未記入

不明
24091

不明

2022/06/15

不明
不明

不明

2022/03/13
未記入
2022/08/06
2022/08/06
2022/04/30

転帰内容
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復

モデルナ

女性

転帰日
未記入
未記入
2022/08/13
2022/07/29
2022/08/13
2022/08
2022/08/13
2022/08/13

スパイクバックス筋注

60歳

症状名（PT名）
無呼吸（無呼吸）
腎機能障害・腎不全（腎機能障害）
呼吸停止（呼吸停止）
血圧上昇（血圧上昇）
頻脈（上室性頻脈）
心拍数異常（心拍数異常）
全身性浮腫（全身性浮腫）
発熱（発熱）

不明

24075

不明

製造販売業者

未記入
不明

24090

ワクチン名

未記入
不明

24074

接種から
発生までの
日数

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

11 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000233A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000234A

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000211A

スパイクバックス筋注

モデルナ

3006326

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000260A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

348 スパイクバックス筋注
320 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

3002180
3002180
99999

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005786

16 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000234A

46 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006327

コロナウイルス感染（コロナウイルス
感染）
多尿・頻尿（多尿）
多飲症（多飲症）
倦怠感（倦怠感）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
関節リウマチ（関節リウマチ）
EBV感染（エプスタイン・バーウイルス
感染再燃）
急性汎発性発疹性膿疱症（急性汎発性
発疹性膿疱症）
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性
散在性脳脊髄炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
胸部不快感（胸部不快感）
心嚢液貯留（心嚢液貯留）
発熱（発熱）
無力症（無力症）
起立障害（起立障害）
多発性硬化症（多発性硬化症）
悪液質（悪液質）
糖尿病（糖尿病）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
変形性脊椎症（変形性脊椎症）
胸痛（胸痛）
悪心・嘔吐（悪心）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
呼吸音（呼吸音）
血圧低下（血圧低下）
悪心・嘔吐（悪心）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
口唇腫脹・口唇浮腫（口唇浮腫）
靱帯損傷（靱帯損傷）
靱帯損傷（靱帯損傷）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
関節リウマチ（関節リウマチ）
悪寒（悪寒）
失神（失神）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
不整脈（不整脈）
異常感（異常感）
失見当識（失見当識）
熱性譫妄（熱性譫妄）
うっ血性心不全（うっ血性心不全）

7

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

血小板減少症を伴う血栓
γ
症

4

血小板減少が新たに発症していること
を評価するための所見が得られていな
いことから、ブライトン分類を「4」
と評価します。

患者情報がほとんど得られていない

未記入

回復

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

未記入

回復

未記入

回復

未記入
未記入

回復
回復

未記入

軽快

未記入

軽快

急性散在性脳脊髄炎

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/01
2022/08/01
未記入
未記入
未記入

回復
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
不明
不明
不明

心筋炎

γ

2

心筋炎

γ

4

2022/06/02
2022/06/02

後遺症あり
後遺症あり

変形性脊椎症
ギラン・バレー症候群

γ
γ

4

未記入
未記入

未回復
未回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

2022/06/19

回復

2022/08/06
未記入
未記入
未記入

軽快
未回復
未回復
軽快

未記入

2022/03/13
未記入
2022/08/07
2022/08/07
未記入

不明

回復
不明
回復
回復
未回復

専門家の意見

アナフィラキシー反応

γ

4

皮膚粘膜症状(血管性浮腫と考えられ
る）、循環器系症状（血圧低下とのみ
記載）、呼吸器系症状（呼吸音とのみ
記載）、消化器系症状（悪心、嘔吐）
の記載がありますが、消化器系症状以
外は情報が不足しており、条件を満た
すか否かの判定ができません。