$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

2021/09/22

24094

62歳

男性

2021/10/27

24095

94歳

男性

2022/07/21

24096

26歳

男性

24097

49歳

男性

2022/05/01
不明
不明
2021/07/11

24098

38歳

男性

2022/04/20

2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28
2021/10/28

2022/07/25
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/22
2022/07/22
2022/05/05

24099

62歳

男性

2022/08/05

24100
24101

47歳

女性
女性

不明
2022/08/05

未記入
2022/08/07

24102

84歳

女性

2022/08/05

2022/08/05

女性

2022/06/08

未記入
2022/06/09
2022/06/09
2022/06/08

女性

不明

2022/02/01
2022/02/01
2022/02/01
2022/05/18

61歳

24104

24105

51歳

男性

2021/06/03
2021/07/01
2022/03/11

24106

79歳

男性

2022/07/27

24107

86歳

男性

2022/07/28

24108

86歳

女性

2021/06/27

24109

26歳

女性

2022/05/21

24110

81歳

男性

不明

24111

41歳

女性

2022/07/30

24112

47歳

女性

2022/08/10

男性

2022/08/18
不明

24113

63歳

24114

95歳

女性

2022/08/20

24115

75歳

男性

不明

女性

不明

24116

不明
不明

2021/07/13
2022/04/23
2022/04/23
2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05

24103

接種から
発生までの
日数

不明

不明

2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2021/07/03
2021/07/03
2022/05/23
未記入
未記入
2022/08
2022/08/01
2022/08/01
未記入
2022/08/10
2022/08/10
2022/08/19
2022/08/20
2022/08/20
未記入
未記入
未記入

ワクチン名

製造販売業者

ロット番号

36 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005701

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005890

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

4 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

000277A
3005235
3005839
99999

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000278A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000193A

スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

99999
000234A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

349 スパイクバックス筋注
321 スパイクバックス筋注
68 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

3002180
3002180
99999

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000237A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000221A

6 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

000218A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000220A

1 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

000232A
99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

症状名（PT名）
心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心室細動（心室細動）
心不全（心不全）
心筋梗塞（心筋梗塞）
血栓症（血栓症）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心室細動（心室細動）
心不全（心不全）
心筋梗塞（心筋梗塞）
血栓症（血栓症）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
急性心不全（急性心不全）
全身性浮腫（全身性浮腫）
肺炎（肺炎）
慢性心不全（慢性心不全）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
サルコイドーシス（サルコイドーシ
心筋炎（心筋炎）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
無力症（無力症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
小脳萎縮（小脳萎縮）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑性皮疹）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
硬膜下血腫（硬膜下血腫）
転倒（転倒）
挫傷（挫傷）
倦怠感（倦怠感）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
咳嗽（咳嗽）
発熱（発熱）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止）
急性冠症候群（急性冠動脈症候群）
心筋症（心筋症）
胸痛（胸痛）
心筋炎（心筋炎）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
不眠症（不眠症）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹¦紅斑性皮疹）
無力症（無力症）
疼痛（疼痛）
筋力低下（筋力低下）
発熱（発熱）
発熱（発熱）
血圧低下（低血圧）
悪心・嘔吐（嘔吐）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸窮迫）
筋骨格硬直（筋骨格硬直）
乳癌（乳癌）

8

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

心不全
心肺停止
倦怠感
心筋梗塞
肺炎
発熱
心室細動
血栓症

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

2022/07/25
2022/07/25
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
不明
不明
不明
不明

急性心不全
全身性浮腫

γ
γ

軽快

心筋炎

γ

1

心筋炎
リンパ節症

γ
γ

1

未記入
未記入
2022/04/23
2022/04/23

未回復
死亡
死亡

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

未記入
未記入

未回復
不明

未記入

未回復

未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

未記入

軽快

2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
未記入
未記入
2022/05/30

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
回復

未記入
未記入

不明
回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

2022/08/20
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

アナフィラキシー反応

γ

4

ギラン・バレー症候群

γ

4

心不全
心肺停止
発熱
心肺停止
急性冠動脈症候群
心筋症
胸痛
心筋炎

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

4

低血圧
嘔吐

γ
γ

回復
死亡
死亡
未回復
未回復
不明

専門家の意見

「アナフィラキシー反応」という診断
名の他の情報は、ワクチン接種数時間
以内（同日夜）の脱力と皮疹（詳細不
明）のみであり、情報不足のためにア
ナフィラキシーの診断と重症度レベル
の判定はできません。