$
No

年齢

性別

$
20703 58歳

1回目接種
ワクチン名

1回目接種
接種日

2回目接種
ワクチン名

スパイクバック
ス筋注

男性

交互接種の状況
2回目接種
3回目接種
接種日
ワクチン名

不明 コミナティ筋注

3回目接種
接種日

4回目接種
ワクチン名

4回目接種
接種日

コミナティ筋
不明
注

20733 54歳

女性

20752 65歳

男性

コミナティ筋注

不明

スパイクバック
ス筋注

不明

20756 高齢者 男性

コミナティ筋注

不明

スパイクバック
ス筋注

2022/2/15

20795 66歳

コミナティ筋注

2021/7/14

スパイクバック
ス筋注

不明
不明 コミナティ筋注

2022/7/31

2022/2/12 コミナティ筋注

2022/8/6

男性

2022/8/11

20810 75歳

女性

スパイクバック
ス筋注

20814 36歳

女性

スパイクバック
ス筋注

20840 不明

男性

20876 81歳

男性

スパイクバック
ス筋注

2022/2/23 コミナティ筋注

2022/9/5

20880 67歳

女性

スパイクバック
ス筋注

不明 コミナティ筋注

2022/8/26

20933 41歳

女性

スパイクバック
ス筋注

不明

20962 71歳

女性

スパイクバック
ス筋注

不明 コミナティ筋注

コミナティ筋注

コミナティ筋注

21018 20歳代 男性

スパイクバック
ス筋注

21056 12歳

スパイクバック
ス筋注

男性

スパイクバック
ス筋注

不明

スパイクバック
ス筋注

2021/10/3 コミナティ筋注

21066 12歳

男性

23316 45歳

女性 コミナティ筋注

不明

23416 29歳

不明

不明

スパイクバック
ス筋注

不明 コミナティ筋注

不明

不明

2021/11/10

報告書における最終
接種日から症状の発
生までの日数

2022/03
2022/03
2022/02/25

2022/2/25

スパイクバック
ス筋注

発生日

2022/8/6

0

未記入
2022/08/11
2022/08/11
2022/08/12
未記入
2022/08/12
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02
2022/07/18
2022/07/18
2022/07/23
2022/07/23
未記入
2022/08/17
2022/07/31
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/06
2022/08
2022/08
未記入
2022/09/06
2022/09/06
2022/09/06
2022/09/06
2022/09/05
2022/08/26
2022/08/27
2022/08/27
2022/08/27
2022/08/28
2022/08/28
未記入
2022/08
2022/08
2022/08/06
2022/08
2022/08
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/01/25
2022/01/25
2021/11/10

0

不明

不明
不明
0

0

不明

0

0

不明

不明

不明

0

2022/01/26
2022/01/26
未記入
2022/01/26
2022/01/22
2022/01/22
2022/01/26
2022/01/26
2022/01/26
2022/01/24
2022/01/26
2021/11/12
2022/01
2021/11/10
2021/11/10

0

2021/11/27

症状名（PT名）
網膜静脈閉塞（網膜静脈閉塞）
視力障害・低下（視力低下）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
血栓性微小血管障害症（血栓性微小血管症）
適応外使用（適応外使用）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
血栓性血小板減少性紫斑病（血栓性血小板減少性
紫斑病）
紫斑（紫斑）
発熱（発熱）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑
い）
薬効欠如（薬効欠如）
適応外使用（適応外使用）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑
い）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
横静脈洞血栓症（横静脈洞血栓症）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
耳痛（耳痛）
麻痺（麻痺）
口の感覚鈍麻（口の感覚鈍麻）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑
い）
薬効欠如（薬効欠如）
そう痒症（そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
血管浮腫（血管浮腫）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
意識障害（意識変容状態）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑
い）
薬効欠如（薬効欠如）
皮膚変色（皮膚変色）
内出血（内出血）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
接種部位出血（ワクチン接種部位出血）
接種部位腫脹（ワクチン接種部位腫脹）
心筋炎（心筋炎）
胸痛（胸痛）
動悸（動悸）
トロポニン増加（トロポニン増加）
浮腫（浮腫）
炎症（炎症）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
糖尿病（糖尿病）
糖尿病性ケトアシドーシス（糖尿病性ケトアシ
ドーシス）
１型糖尿病（１型糖尿病）
意識障害（意識レベルの低下）
腹痛（腹痛）
口腔咽頭痛（口腔咽頭痛）
呼吸障害・呼吸不全（頻呼吸）
頻脈（頻脈）
末梢循環不全（末梢循環不全）
悪心・嘔吐（嘔吐）
高血糖（高血糖）
体重減少（体重減少）
状態悪化（状態悪化）
適応外使用（適応外使用）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）

転帰日

転帰内容

未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022
2022
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
不明
不明
不明
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

2022/03/03
2022/03/03
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

0 アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

2021/11/28

回復

3 心膜炎（心膜炎）

未記入

軽快

心肺停止（心肺停止）
1 大動脈解離（大動脈解離）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）

2022/01/24
2022/01/24
2022/01/24

死亡
死亡
死亡

2021/10/3 コミナティ筋注

2021/11/10

スパイクバック
ス筋注

2021/11/27

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバック
ス筋注

2022/1/9

2022/1/12

23425 68歳

女性 コミナティ筋注

2021/06/19 コミナティ筋注

2021/07/10

スパイクバック
ス筋注

2022/1/23

2022/01/24
未記入
2022/01/24

23430 47歳

女性 コミナティ筋注

2021/04/27 コミナティ筋注

2021/05/19

2022/1/24

2022/1/24

0 アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）

2022/01/24

23434 58歳

女性 コミナティ筋注

2021/05/07 コミナティ筋注

2022/1/29

2022/1/29

0 過敏症（１型過敏症）

未記入

23435 77歳

女性 コミナティ筋注

2021/04/25 コミナティ筋注

2 溺死（溺死）

2022/02/02

死亡

発熱（発熱）
3 呼吸停止（呼吸停止）
意識障害（意識レベルの低下）

2022/01/26
未記入
未記入

死亡
不明
不明

23442 87歳

女性 コミナティ筋注

2021/06/18 コミナティ筋注

スパイクバック
ス筋注
スパイクバック
2021/05/28
ス筋注
スパイクバック
2021/05/16
ス筋注
スパイクバック
2021/07/09
ス筋注

2022/1/31

2022/2/2

2022/1/21

2022/01/24
2022/01/26
2022/01/26

4

回復
未回復

専門家の評価PT※1

専門家の
因果関係評価※
1

専門家の
ブライトン分類
レベル※2

専門家の意見

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心筋炎

γ

1

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糖尿病
γ
糖尿病性ケトアシドーシ
γ
ス
γ
１型糖尿病

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