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医療機器の保険適用について 保医発1130第1号 (19 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（11／30付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
30300BZX00127000
ピュアリフト
ピュアリフト
4560436599012
株式会社スリー・ディー・マトリックス
147 内視鏡用粘膜下注入材
30200BZX00098000
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF4)
0763000504021
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単
極又は双極用 ①標準型
¥3,540,000
Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF-1)
0763000504014
Cobalt XT HF CRT-D MRI
(IS-1/DF4)
Cobalt XT HF CRT-D MRI
(IS-1/DF-1)
Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)
0763000402211
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単
極又は双極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き
¥4,400,000
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ①標準型
¥3,260,000
Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)
0763000504038
Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)
0763000402235
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き
¥4,750,000
Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)
0763000402228
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ①自動調整
機能付き
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ （7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ②４極用・
自動調整機能付き
¥1,640,000
30200BZX00098000
30200BZX00098000
30200BZX00098000
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
¥5,880
0763000402204
0763000504045
23000BZX00230000
Percepta MRI CRT-Pシリーズ
Percepta MRI CRT-P (IS-1)
0763000262297
日本メドトロニック株式会社
23000BZX00230000
Percepta MRI CRT-Pシリーズ
Percepta MRI Quad CRT-P (IS-1/IS4)
0763000287061
日本メドトロニック株式会社
18
¥1,710,000
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
30300BZX00127000
ピュアリフト
ピュアリフト
4560436599012
株式会社スリー・ディー・マトリックス
147 内視鏡用粘膜下注入材
30200BZX00098000
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF4)
0763000504021
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単
極又は双極用 ①標準型
¥3,540,000
Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF-1)
0763000504014
Cobalt XT HF CRT-D MRI
(IS-1/DF4)
Cobalt XT HF CRT-D MRI
(IS-1/DF-1)
Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)
0763000402211
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単
極又は双極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き
¥4,400,000
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ①標準型
¥3,260,000
Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)
0763000504038
Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)
0763000402235
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き
¥4,750,000
Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)
0763000402228
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ①自動調整
機能付き
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ （7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ②４極用・
自動調整機能付き
¥1,640,000
30200BZX00098000
30200BZX00098000
30200BZX00098000
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
Cobalt MRI CRT-Dシリーズ
¥5,880
0763000402204
0763000504045
23000BZX00230000
Percepta MRI CRT-Pシリーズ
Percepta MRI CRT-P (IS-1)
0763000262297
日本メドトロニック株式会社
23000BZX00230000
Percepta MRI CRT-Pシリーズ
Percepta MRI Quad CRT-P (IS-1/IS4)
0763000287061
日本メドトロニック株式会社
18
¥1,710,000