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参考資料4_様式5 「匿名要介護認定情報等の利用に関する誓約書」 (2 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00061.html |
出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会 匿名介護情報等の提供に関する専門委員会(第11回 3/6)《厚生労働省》 |
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令和5年3月6日
第 11 回匿名介護情報等の提供に関する専門委員会
(匿名要介護認定情報等の利用にあたっての追加条件)
西暦
年
月
日
提供申出者名(所属機関名) 職名
生年月日
担当者
取扱者
提供申出者の代表者又は管理者
氏名
備考
用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
-2-
氏名
参考資料 4
第 11 回匿名介護情報等の提供に関する専門委員会
(匿名要介護認定情報等の利用にあたっての追加条件)
西暦
年
月
日
提供申出者名(所属機関名) 職名
生年月日
担当者
取扱者
提供申出者の代表者又は管理者
氏名
備考
用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
-2-
氏名
参考資料 4