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参考資料4 避難訓練実施ガイド参考資料（案） (28 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mlit.go.jp/river/shinngikai_blog/koreisha_hinan_follow-up/index.html |
| 出典情報 | 令和3年度高齢者施設等の避難確保に関する検討会（フォーロアップ会議）（第2回 2／24）《国土交通省・厚生労働省》 |
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医療施設用
訓練実施結果報告書（様式例）
施
設
名
実
施
日
時
実
施
場
所
想
定
災
害
□
洪水
（該当する□に
チェックをす
る。
）
□
その他の災害（
訓練種類・内容
（該当する□に
チェックをす
る。
）
年
月
日
時
□土砂災害
□高潮
分
から
時
分
まで
□津波
）
□
立退き避難訓練
□
避難経路の確認訓練
□
屋内安全確保訓練
□
情報収集、情報伝達訓練
□
図上訓練
□
設備や装備品、備蓄品、持ち出し品
等の確認訓練
□
その他（
）
（訓練内容を適時自由記載）
職員（全員・一部）
名
患者等（全員・一部）
名
その他訓練参加者：消防団等
名
訓 練 参 加 者
・ 参 加 人 数
訓練実施責任者
確
認
事
項
地域の協力者
名
その他
名
職
氏名
□
避難支援に要した人数
名 □
□
避難先や避難経路の安全性
その他
訓練によって確
認された課題と
その改善方法等
訓練記録作成者
職
氏名
28
避難に要した時間
時間
分
訓練実施結果報告書（様式例）
施
設
名
実
施
日
時
実
施
場
所
想
定
災
害
□
洪水
（該当する□に
チェックをす
る。
）
□
その他の災害（
訓練種類・内容
（該当する□に
チェックをす
る。
）
年
月
日
時
□土砂災害
□高潮
分
から
時
分
まで
□津波
）
□
立退き避難訓練
□
避難経路の確認訓練
□
屋内安全確保訓練
□
情報収集、情報伝達訓練
□
図上訓練
□
設備や装備品、備蓄品、持ち出し品
等の確認訓練
□
その他（
）
（訓練内容を適時自由記載）
職員（全員・一部）
名
患者等（全員・一部）
名
その他訓練参加者：消防団等
名
訓 練 参 加 者
・ 参 加 人 数
訓練実施責任者
確
認
事
項
地域の協力者
名
その他
名
職
氏名
□
避難支援に要した人数
名 □
□
避難先や避難経路の安全性
その他
訓練によって確
認された課題と
その改善方法等
訓練記録作成者
職
氏名
28
避難に要した時間
時間
分