かれていることが求められている。
○ 各市町村が行う在宅医療・介護連携に関する会議や事業へは、地域包括支
援センターの他に、医師会とケアマネ協会の参加率が高く、主治医と介護支
援専門員の団体単位での連携は一定程度行われている。
具体的には、各地域において、円滑な連携に向けて、
「主治医・介護支援
専門員連絡票」を作成しその運用方法を定めたり、主治医が介護支援専門員
からの相談を受けられる時間“ケアマネタイム”を一覧化する等の取組が行
われている。
○ 患者／利用者単位の連携については、サービス担当者会議、地域ケア会議、
受診時等の機会を活用した連携や、介護支援専門員から主治医へのケアプ
ラン提供等を通じた情報共有等が行われている。
例えば、主治医へのケアプランの提供について、介護支援専門員は約４割
の利用者のケアプランを主治医意見書を記載した医師に対して提示してい
た。一方で、主治医等にケアプランを提出しても、活用されていない／活用
されていることが不明と感じていたなどの課題もある。
○ 介護支援専門員にとって、医療機関との情報共有における問題点や負担
が大きいことは、
「医療機関側に時間をとってもらうことが困難」であった。
医療機関との情報共有における工夫として最も多いものは、
「受診時に同行
し主治医と面談」であった。
２）退院時における医療機関と介護支援専門員の連携 ［参考資料 p102］
○ 地域で暮らす高齢者における日常的な主治医と介護支援専門員の連携に
加え、入退院時における医療機関と介護支援専門員との間で、円滑な連携体
制が築かれていることも求められている。
○ 退院時における連携について、居宅介護支援事業者が最も困難・問題と感
じる点は、
「医療機関からの急な退院の連絡があり、対応が困難」であった。
一方で、医療機関が最も困難・問題と感じる点は、「治療等の都合により、
ケアマネジャーへの退院の連絡が直前になること」であった。
３）多職種連携にも資する適切なケアマネジメント手法について ［参考資料
p103～112］
○ 一定以上のケアマネジメントの水準を確保するための取組として、ケア
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