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    2009年05月19日(火)

    仮想事例の模擬部会を開催　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第4回　5／19）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が5月19日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
    　この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。また、模擬部会の資料として、原因分析報告書及び分娩経過一覧表の仮想事例(p4～p17参照)、平成21年4月21日版の原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p18～p26参照)が示されている
    　その他、分娩経過等に関・・・

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    2009年05月15日(金)

    注目の記事 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は5月15日に医療安全情報 No.30を公表した。今回の情報は「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」に関するもの。
    　資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
    　また、事例が発生した医・・・

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    2009年04月21日(火)

    注目の記事 診療体制等に関する情報提供案等の変更点示す　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第3回　4／21）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が4月21日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
    　資料では、前回の会合における主な意見等をとりまとめ示している(p2～p7参照)。また、同機構が4月15日に産科医療補償制度加入分娩機関に宛てて出した「NICUや新生児等からの新生児期医療の情報収集について（お願い）」(p8参照)を提示している。
    　さらに、「診療体制等に関する情報提供（案）」・・・

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    2009年04月15日(水)

    「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は4月15日に医療安全情報 No.29を公表した。今回の情報は「小児への薬剤10倍量間違い」に関するもの。
    　資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・

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    2009年03月25日(水)

    産科医療補償制度に、分娩機関の99.2％が参加　　日本医療機能評価機構

    産科医療補償制度運営委員会（第3回　3／25）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構が3月25日に開催した「産科医療補償制度運営委員会」で配布された資料。産科医療補償制度は平成21年1月より制度が発足しているが、資料によると同制度の加入機関は3月24日現在で3293件中3267件、加入率99.2％となっている(p4参照)。また、妊産婦情報登録累計件数は、61万4290件だった(p5参照)。
    　資料では、こうした現状のほか、原因分析の準備状況(p7～p10参照)や審査、原因分析の準備状・・・

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    2009年03月16日(月)

    産科医療補償制度の原因分析報告書案作成マニュアル等を検討

    産科医療補償制度原因分析委員会（第2回　3／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    日本医療機能評価機構が3月16日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
    資料には、（1）原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p11～p18参照)（2）診療体制等に関する情報提供（案）(p19～p25参照)（3）原因分析に係る保護者様からの意見書について（ご協力のお願い）（案）(p26～p30参照)―の3点が提示されている。いずれも前回の委員会の意見等をもとに修正した箇所を明らかにしている。
    ・・・

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    2009年03月13日(金)

    薬局のヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を開始　　日本医療機能評価機構

    薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の参加登録及び事例収集の開始について（3／13付　通知）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    日本医療機能評価機構がこのほど関係団体宛てに出した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の参加登録及び事例収集の開始に関する通知。
    　通知では、4月1日より同事業への参加受付及び事例収集を開始するとして、同事業の概要(p2参照)、報告様式等の概要(p3参照)、参加登録方法(p4～p5参照)等を示している。
    　収集するヒヤリ・ハット事例の範囲は（1）医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見され・・・

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    2009年02月18日(水)

    産科医療補償制度原因分析委員会が初会合　　日本医療機能評価機構

    産科医療補償制度原因分析委員会（第1回　2／18）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構が2月18日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会の初会合で配布された資料。この日は、産科医療補償制度と同委員会の今後の主な検討課題等について議論が行われた。
    　資料では、検討課題として（1）原因分析報告書案作成マニュアルの作成（2）情報収集のあり方―などをあげている(p1参照)。
    　また、資料には、原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p19～p26参照)、診療体制等に関する情報・・・

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    2009年02月16日(月)

    やむを得ず口頭指示する場合は、薬剤の単位を省略せず、量や条件を明確に

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は2月16日に医療安全情報 No.27を発表し、口頭指示による薬剤量間違いに関する注意を呼びかけた(p1～p2参照)。
    　資料によると、口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が報告されているとし、間違いが起こった事例2件を報告している。その上で、やむを得ず口頭指示を行う際は、「薬剤の単位を省略せず、明確に量や条件を伝える」よう、注意喚起して・・・

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    2009年01月15日(木)

    血糖測定器への指定外試薬取り付けに対する注意喚起　　日本医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は1月15日に医療安全情報 No.26を発表し、血糖測定器への指定外の試薬の取り付けに対する注意を呼びかけた(p1～p2参照)。
    　資料によると、血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されている。機構では医療機関に対して、指定されていない試薬を取り付けても、作動し、誤った値を表示する機器・・・

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    2008年12月17日(水)

    注目の記事 産科医療補償、重度脳性麻痺の早期診断ができるよう専用の診断項目を設定

    産科医療補償制度運営委員会（第2回　12／17）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構が12月17日に開催した「産科医療補償制度運営委員会」で配布された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・原因分析・再発防止について議論された。
    　加入状況については、平成20年12月16日現在のデータが示されており、病院が99.8％、診療所が98.6％、助産所が94.6％の加入率となっている(p5参照)。
    　審査については、重度脳性麻痺の場合には、早期に診断ができるよう、専用の診断項目を・・・

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    2008年12月09日(火)

    平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件　　日本医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　第15回報告書（12／9）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部が12月9日に公表した、「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成20年7月～9月までに報告のあった医療事故情報や平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p170参照)などがまとめられている。
    　平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件(p27参照)、平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万8600件(p52参照)だったことを明らかにに・・・

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    2008年12月02日(火)

    平成20年12月2日現在、産科医療補償制度加入状況は98.2％に

    産科医療補償制度加入状況について（12／2）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 産科医療補償制度運営部 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は12月2日に、産科医療補償制度の加入状況を公表した。
    　産科医療補償制度に加入している分娩機関数は、平成20年12月2日現在、病院・診療所が2843施設（98.8％）、助産所が423施設（93.9％）で、合計では3266施設（98.2％）となっている(p1参照)。
    　資料には、都道府県別状況も示されている(p2参照)。

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    2008年11月17日(月)

    人工呼吸器の回路接続間違いに注意喚起　　日本医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（11／17）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は11月17日に、人工呼吸器の回路接続間違いについて、医療安全情報を公表した。人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されているとして、接続を間違えた回路の状況を報告している(p1参照)。
    　事例が発生した医療機関の取り組みとして、（1）人工呼吸器を使用する際、簡易取扱い説明書などを用いて、回路が正しく接続されているかを確認する（2）人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器・・・

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    2008年09月30日(火)

    注目の記事 産科医療補償制度の加入率、平成20年9月29日現在86.8％に　　機能評価機構

    産科医療補償制度加入状況について（9／30）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は9月30日に産科医療補償制度の加入状況の中間報告を行った。
    　産科医療補償制度に加入している分娩機関数は、平成20年9月29日現在、病院・診療所が2514施設（88.2％）、助産所が335施設（77.5％）で、合計では2849施設（86.8％）となっている(p1参照)。

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    2008年09月30日(火)

    平成20年4月～6月までに報告された医療事故情報を公表　　医療事故防止センター

    医療事故情報収集等事業　第14回報告書（9／30）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが9月30日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成20年4月～6月までに報告のあった医療事故情報や平成20年1月から3月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p130参照)などがまとめられている。
    　共有すべき医療事故情報としては、シリンジポンプ等の流量設定の桁間違い、薬剤のアレルギーの情報伝達、人工呼吸の回路の接続外れ・誤接続などに関連した事例が報告・・・

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    2008年09月01日(月)

    注目の記事 産科医療補償制度、8月末までに約7割の分娩機関が加入　　医療機能評価機構

    「産科医療補償制度」加入状況について（中間報告）（9／1）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は9月1日に、平成20年8月末までの「産科医療補償制度」加入状況を中間報告としてまとめ公表した。
    　平成20年8月31日現在、分娩機関数3350のうち、産科医療補償制度に加入している分娩機関数は2277（68.0％）であることが明らかになった。加入分娩機関の内訳をみると、病院・診療所が2046（71.1％）、助産所が231（48.9％）と報告されている(p2参照)。
    　同機構では、すべての分娩機関に加入を呼びか・・・

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    2008年08月13日(水)

    平成19年のヒヤリ・ハット事例は、20万9216件　　日本医療機能評価機構報告

    医療事故情報収集等事業　平成19年　年報（8／13）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが8月13日に公表した、医療事故情報収集等事業の平成19年年報。
    　平成19年年報は、既に公表されている医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告書に加え、その他の医療事故の発生や、任意に参加登録申請を行っている医療機関の情報を併せて掲載されている。また、7つの個別テーマ（薬剤、医療器機、医療処置、検査、小児患者の療養生活、リハビリテーション、ヒヤリ・ハット事例情報・・・

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    2008年06月18日(水)

    平成20年1月～3月までに報告された医療事故情報を公表　　医療事故防止センター

    医療事故情報収集等事業　第13回報告書（6／18）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが6月18日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成20年1月～3月までに報告のあった医療事故情報や平成19年10月から12月に発生したヒヤリ・ハット事例(p14～p144参照)などがまとめられている。
    　共有すべき医療事故情報としては、診察室における患者の取り違え事例や、ベットからベットへの患者移動に関連した事例が報告されている(p139～p143参照)。
    　・・・

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    2008年03月19日(水)

    平成19年の医療事故1266件、そのうち死亡142件　　医療事故防止センター

    医療事故情報収集等事業　第12回報告書（3／19）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 医療事故防止センター 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが3月19日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成19年10月～12月の調査期間に報告された医療事故情報(p15～p58参照)や個別テーマの検討状況(p59～p138参照)などがまとめられている。
    　報告書によると、医療事故情報の報告義務対象医療機関273施設から平成19年1月～12月までに報告があったのは1266件で、そのうち死亡事故は142件（11.2％）だった・・・

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    2008年01月23日(水)

    分娩の際の医療事故によって脳性麻痺児が出生した場合に補償　　報告書

    産科医療補償制度運営組織準備委員会　報告書（1／23）《医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 産科医療補償制度運営組織準備委員会 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構の産科医療補償制度運営組織準備委員会は、このほど、産科医療補償制度について報告書をまとめ、公表した。この制度は、分娩に伴う医療事故によって脳性麻痺となった小児とその家族の経済的負担を補償するとともに、事故原因の分析を行って同種の事故を防止できるよう情報を提供し、紛争の防止・早期解決および産科医療の質向上を図るためのもの(p5参照)。
    　報告書によると、あらかじめ分娩機関と妊・・・

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    2007年12月19日(水)

    平成19年7月～9月の医療事故情報を公表　　医療事故防止センター

    医療事故情報収集等事業　第11回報告書（12／19）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 医療事故防止センター 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが12月19日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成19年7月～9月の調査期間に報告された医療事故情報(p13～p40参照)や個別テーマの検討状況(p57～p126参照)、平成19年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例(p41～p56参照)などがまとめられている。
    　報告書によると、医療事故情報の報告義務対象医療機関273施設から平成19年7月～9月までに報告があ・・・

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    2007年09月18日(火)

    平成19年4月～6月の医療事故情報を公表　　医療事故防止センター

    医療事故情報収集等事業　第10回報告書（9／18）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 医療事故防止センター 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが9月18日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成19年4月～6月の調査期間に報告された医療事故情報(p14～p40参照)や個別テーマの検討状況(p59～p139参照)、平成19年1月～3月に発生したヒヤリ・ハット事例(p43～p56参照)などがまとめられている。
    　報告書によると、平成19年4月～6月までに医療事故情報の報告義務対象医療機関274施設から報告があっ・・・

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    2007年07月18日(水)

    医療事故情報、平成１８年の年報を公表　　医療事故防止センター

    医療事故情報収集等事業　平成18年　年報（7／18）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止センター 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターは7月18日に「医療事故情報収集等事業」の平成18年の年報を公表した。この報告書は、これまで9回にわたり3ヶ月毎に報告された医療事故情報をとりまとめている。年報は、既に公表した報告書を平成18年の年報として再編したもの。
    　年報によると、平成18年中に医療事故情報の報告義務対象医療機関から報告があったのは、1296件だった(p18参照)。そのうち死亡事故は152件で報告数・・・

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    2007年06月27日(水)

    抗リウマチ剤の過剰投与に注意　　医療事故情報報告書

    医療事故情報収集等事業　第9回報告書（6／27）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 医療事故防止センター 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが6月27日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成19年1月～3月の調査期間に報告された医療事故情報(p13～p39参照)と平成18年7月～9月と10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例(p40～p68参照)がまとめられている。
    　報告書によると、平成19年1月～3月までに医療事故情報の報告義務対象医療機関273施設から報告があったのは、271件だった・・・

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