一部負担金割合の表示が本来の負担割合と異なる事案への対応について
①オンライン資格確認結果と保険証の負担割合相違

○

オンライン資格確認結果と保険証の負担割
合の相違について、既に明らかになった事案
からは、システム上の仕様の問題や正しい事
務処理手順が踏まれていなかったことが原因
と指摘されている。
○ このため、各保険者等に対し、負担割合の
相違が判明し中間サーバー等の負担割合を修
正した事象について調査を行っており、９月
上旬に調査結果がとりまとまり次第公表予定。
・マイナンバーカードと健康保険証の一体化に関する検討会
最終とりまとめ（令和５年８月８日）（抜粋）
国民健康保険や後期高齢者医療制度において、システムの仕
様やマニュアルに沿った事務処理が行われないことによりマ
イナンバーカードによるオンライン資格確認結果と被保険者
証の負担割合が相違するケースが報告されており、各保険者
で同様の事象が生じていないかの確認等の調査を行い、必要
な対応を図る。

②オンライン資格確認結果とレセプトコンピュータの表示の相違
○

医療現場では、通常、レセプトコンピューター（レセコン）の表示により
患者の負担割合の確認やレセプト請求を行っている。
○ オンライン資格確認導入前より、レセコンでは、生年月日等から便宜的に
負担割合を算定して表示する仕様となっており、保険証と照らし合わせて、
適宜レセコンのデータを補正してレセプト請求する事務フローが一般的で
あった。
〇 オンライン資格確認の導入後、資格確認端末とレセコンを同期させている
多くの医療機関等では、オンライン資格確認による照会結果がレセコンに表
示されているが、一部のレセコンベンダでは、旧来の方法で便宜的に算定し
た負担割合を表示する仕様のままとなっている場合がある。
〇 これまで、こうした医療機関に対しては、医療機関等向けヘルプガイドに
おいて、オンライン資格確認等システムに表示されるデータを基にレセプト
請求するよう示しているところ。
〇 今般、レセコンベンダに対し、旧仕様により算定した負担割合を表示して
いる場合にはその旨を顧客である医療機関等に伝達した上で、資格確認端末
等で負担割合等を確認する必要があることを周知するよう、要請済。

⇒各保険者のレセプト審査では、本来の負担割合に基づき審査を行っており、最終的には被保険者には
正しい負担割合で負担いただいている。
レセコンの表示を患者
医療機関
負担割合の確認に利用
【一部負担金割合の相違のパターン】
保険者システム

①オンライン資格確認結果と
保険証の負担割合の相違

オンライン
資格確認端末

レセプトコンピュータ

②オンライン資格確認結果と
レセプトコンピュータの表示の相違

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