「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所における
LIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」【介護支援専門員票】（案）
■ご記入にあたってのご注意
・ この調査票は調査対象の利用者を担当している介護支援専門員がご記入ください。
・ 特に指定の無い限り、令和3年●月●日（●）現在の状況についてご回答ください
・ 調査対象の利用者の選定方法については、事業所にご確認ください。
・ 選択肢のあるものは、選択肢の番号に1つ〇をつけてください。（記載がある場合のみ、複数回答可）
・ 数字を記入する欄が０（ゼロ）の場合は「０」とご記入ください。
・ 具体的な回答方法については、同封の「実施要領」をご確認ください。
・ 令和3年●月●日（●）までに同封の返信用封筒にて、返送ください。

■調査に関するお問い合わせ先
「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所におけるLIFEの活用可能性の検証に
関する調査研究」事務局
電話
FAX
住所

：xxxx-xxx-xxx（平日 ９：３０～１７： ３０） ◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎
：xx-xxxx-xxxx
：xxx-xxx
xxxxxxx

問1 介護支援専門員の基本情報
（1）
（2）

事業所の管理者

（3）

担当件数（要支援１・２は介

（4）

1

該当

2

介護支援専門員としての
業務経験年数

年

護予防支援業務の委託を受けて
いる人数）

勤務形態

非該当
か月

居宅介護

件

介護予防

件

1

常勤専従

2

常勤兼務

3

非常勤専従

4

非常勤兼務

（5）

主任介護支援専門員資格

1

あり

2

なし

（6）

その他の保有資格

1

医師

2

歯科医師

3

薬剤師

(当てはまるもの全てに〇)

4

保健師

5

助産師

6

看護師

7

准看護師

8

理学療法士

9

作業療法士

10 社会福祉士

11 介護福祉士

12 視能訓練士

13 義肢装具士

12 歯科衛生士

15 言語聴覚士

16 あん摩マッサージ指圧師

17 はり師

18 きゅう師

20 管理栄養士・栄養士

19 柔道整復師

21 精神保健福祉士
22 介護福祉士養成のための実務者研修（旧ホームヘルパー１級）
23 介護職員初任者研修（旧ホームヘルパー２級）
24 旧ホームヘルパー３級
（7）

年齢

歳（整数でご回答ください）

- 12-

25 その他