「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所における
LIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」【LIFE未登録事業所票】
■ご記入にあたってのご注意
・

この調査票は事業所・施設の管理者の方がご記入ください。

・

特に指定の無い限り、ご回答時点の状況についてご回答ください。

・

数字を記入する欄が０(ゼロ)の場合は「０」とご記入ください。

・

具体的な回答方法については、「実施要領」をご確認ください。

・

令和3年11月5日(金)までにご回答いただき、「調査実施のお願い」に記載の方法でご返送してください。

■調査に関するお問い合わせ先
「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所におけるLIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」事務局
電話：0120-966-619 (平日 ９：３０～１７： ３０)

◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎

〒103-8790
東京都中央区日本橋３丁目１３番５号

問1

ＫＤＸ３１３ビル

５階

ＳＲＣ内

基本情報
（1） 施設名
(2)

事業所番号

（3） 開設年(西暦)

問2

年

人

（5） 利用者数（調査時点）

人

職員体制（属性・人数）
常勤専従･常勤兼務
(常勤換算人数)

問3

（4） 定員数

非常勤専従
(常勤換算人数)

非常勤兼務
(常勤換算人数)

外部委託
(常勤換算人数)

（1） 医師

人

人

人

人

（2） 歯科医師

人

人

人

人

（3） 看護職員

人

人

人

人

（4） 理学療法士

人

人

人

人

（5） 作業療法士

人

人

人

人

（6） 言語聴覚士

人

人

人

人

（7） 管理栄養士・栄養士

人

人

人

人

（8） 歯科衛生士

人

人

人

人

（9） 相談員

人

人

人

人

（10） 介護職員

人

人

人

人

（11） その他の職員

人

人

人

人

使用している介護ソフトの会社
使用している介護ソフトの会社を選んでください ※当てはまるもの全てに☑
（1） ※完全導入とは、施設における全業務について介護ソフトを利用している場合を指します
※一部導入とは、施設における一部業務についてのみ介護ソフトを利用している場合を指します
完全導入

一部導入
①

ほのぼのシリーズ(NDソフトウェア株式会社)

②

ワイズマンシステムSP(株式会社ワイズマン)

③
④

その他

ソフト名
会社名

介護ソフトは使用していない

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