「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所における
LIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」【訪問系サービス事業所票】（案）
■ご記入にあたってのご注意
・ この調査票はフィードバック票をご覧になり、現場で活用いただいた方等がご記入ください。
・ 特に指定の無い限り、令和3年●月●日（●）現在の状況についてご回答ください。
・ 選択肢のあるものは、選択肢の番号に1つ〇をつけてください。（記載がある場合のみ、複数回答可）
・ 数字を記入する欄が０（ゼロ）の場合は「０」とご記入ください。
・ 具体的な回答方法については、同封の「実施要領」をご確認ください。
・ 令和3年●月●日（●）までに同封の返信用封筒にて、返送ください。

■調査に関するお問い合わせ先
「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所におけるLIFEの活用可能性の検証に
関する調査研究」事務局
電話
：xxxx-xxx-xxx（平日 ９：３０～１７： ３０）◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎
FAX
：xx-xxxx-xxxx
住所
：xxx-xxx
xxxxxxx

問1

基本情報
（1） 事業所名
（2） 事業所番号

問2

（3） 開設年(西暦)

年

（4）利用者数

（5） 事業所職員の平均年齢

歳（整数でご回答ください）

人

職員体制（属性・人数）
常勤専従･常勤兼務
(常勤換算人数)

非常勤専従
(常勤換算人数)

非常勤兼務
(常勤換算人数)

派遣契約
(常勤換算人数)

（1） 医師

人

人

人

人

（2） 歯科医師

人

人

人

人

（3） 看護職員

人

人

人

人

（4） 理学療法士

人

人

人

人

（5） 作業療法士

人

人

人

人

（6） 言語聴覚士

人

人

人

人

（7） 管理栄養士・栄養士

人

人

人

人

（8） 歯科衛生士

人

人

人

人

（9） 相談員

人

人

人

人

（10） 介護職員

人

人

人

人

（11） その他の職員

人

人

人

人

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