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保医発1228第2号 令和5年12月28日 医療機器の保険適用について (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001185174.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
30500BZX00212000
30500BZX00220000
30500BZX00232000
製品名
製品コード
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214768
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214799
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214775
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214805
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214782
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214812
バリアックス２ Ｗｒｉｓｔ Ｆｒａｇｍｅｎｔ Ｓｐｅｃｉｆｉｃ プ 別表6のとおり
レート
TMP脳血栓除去用カテーテルⅠ
TMP脳血栓除去用カテーテルⅠ
4580737310642
TMP脳血栓除去用カテーテルⅠ
4580737310659
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883171
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883188
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883195
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883164
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
株式会社東海メディカルプロダクツ
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準 ¥68,700
型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用 ¥273,000
ｴ 直接吸引型
日本メドトロニック株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型
¥21,800
30500BZX00255000
Ｓｕｒｐａｓｓ Ｅｖｏｌｖｅ フローダイバータ システム
別表7のとおり
日本ストライカー株式会社
30500BZX00258000
CONDUIT Straightシステム
別表8のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (21)脳動脈瘤治療用ﾌﾛｰﾀﾞｲﾊﾞｰﾀｰｼｽﾃ ¥1,420,000
ﾑ ①動脈内留置型
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
30500BZX00259000
CONDUIT Curvedシステム
別表9のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
30500BZX00260000
ＦＩＢＵＬＩＮＫシンデスモーシスリペアキットシステム Fibulink シンデスモーシスリペアキット
7612334226365
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
077 人工靱帯
¥57,600
30500BZX00260000
ＦＩＢＵＬＩＮＫシンデスモーシスリペアキットシステム Fibulink シンデスモーシスリペアキット
7612334226365
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨
及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥29,600
30500BZX00265000
ＳＡＫＵＲＡケージＴｉ
株式会社サージカル・スパイン
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
別表10のとおり
5
販売名
承認番号又は認証番号
30500BZX00212000
30500BZX00220000
30500BZX00232000
製品名
製品コード
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214768
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214799
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214775
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214805
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214782
VA-LCP クラビクルフックプレート 2.7
7612334214812
バリアックス２ Ｗｒｉｓｔ Ｆｒａｇｍｅｎｔ Ｓｐｅｃｉｆｉｃ プ 別表6のとおり
レート
TMP脳血栓除去用カテーテルⅠ
TMP脳血栓除去用カテーテルⅠ
4580737310642
TMP脳血栓除去用カテーテルⅠ
4580737310659
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883171
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883188
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883195
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
0763000883164
Rist ラディアルアクセス セレクティブカテーテル
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
株式会社東海メディカルプロダクツ
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準 ¥68,700
型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用 ¥273,000
ｴ 直接吸引型
日本メドトロニック株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型
¥21,800
30500BZX00255000
Ｓｕｒｐａｓｓ Ｅｖｏｌｖｅ フローダイバータ システム
別表7のとおり
日本ストライカー株式会社
30500BZX00258000
CONDUIT Straightシステム
別表8のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (21)脳動脈瘤治療用ﾌﾛｰﾀﾞｲﾊﾞｰﾀｰｼｽﾃ ¥1,420,000
ﾑ ①動脈内留置型
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
30500BZX00259000
CONDUIT Curvedシステム
別表9のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
30500BZX00260000
ＦＩＢＵＬＩＮＫシンデスモーシスリペアキットシステム Fibulink シンデスモーシスリペアキット
7612334226365
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
077 人工靱帯
¥57,600
30500BZX00260000
ＦＩＢＵＬＩＮＫシンデスモーシスリペアキットシステム Fibulink シンデスモーシスリペアキット
7612334226365
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨
及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥29,600
30500BZX00265000
ＳＡＫＵＲＡケージＴｉ
株式会社サージカル・スパイン
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
別表10のとおり
5