（別添１）
専門性資格認定団体に係る基準該当届
①団

体

名

②法 人 の 種 別

③代

表

者

公益社団法人

一般社団法人

その他（

公益財団法人

一般財団法人

NPO 法人

人､会員数に占める割合

%）

）

名

④主たる事務所の住所

⑤当該団体が認定する

名称：

専門性資格の名称及

概要：（簡潔に）

びその概要

⑥会

員

人（うち当該医療従事者

数

住所：〒
⑦問 合 わ せ 先
電話番号：

担当者：

概要：（簡潔に）
⑧資格取得要件の概要
及びその閲覧方法

閲覧方法：

⑨会員名簿及び専門性
資格認定者の名簿の
閲覧方法

令和

年

月

日提出

【備考】
１．この用紙は、日本産業規格Ａ４とすること。
２．記載内容は、届出の日現在の内容（不可能な場合は直近のもの）によること。
３．⑤欄については、概要欄に簡潔に記入するとともに、当該専門性資格に係る内容がわかる資料を添付
すること。
４．⑧欄及び⑨欄については、閲覧方法として、ホームページアドレス、掲載している雑誌名等を記載す
るとともに、⑧欄の資格取得要件の内容がわかる資料及び⑨欄の名簿（写しでも可）を添付すること。
５．研修制度、資格認定に係る試験制度、資格更新制度の概要資料を添付すること。

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