（別添２）

医療法第６条の５の規定違反が疑われる広告等について（照会）
厚生労働省医政局総務課あて
（Ｅメール iryoukoukoku@mhlw.go.jp ）
都道府県等名
広告等の対象となった
名 称：
医師等の氏名又は医療
所在地：
機関の名称、所在地

広告等の発見時期

年

月

日

広告等の発見経緯

広告等を行った者

名 称：
住 所：
連絡先：
その他：（広告等の対象となった者との関係等）

広告等の主な内容
違反が疑われる事項
広告等の対象者や広告
実施者への調査状況

広告対象者： 有 ・ 無
広告実施者： 有 ・ 無

調査した内容及び指導
状況

厚生労働省に確認した
い事項

担当者名及び連絡先

担当者名
ＴＥＬ

、所属部署名
、Ｅメール

その他

※照会する広告又は疑いのある情報物の写しや写真等、入手できた広告等の内容の根拠に
関する資料を添付すること。

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