在宅医療の体制構築に係る指針（抜粋）
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医療計画の作成に係る指針において、地域の在宅医療の体制として、急変時の対応体制やターミナルケアの対応体制（麻薬等の
提供体制）等の構築が求められている。

第２ 医療体制の構築に必要な事項
２ 各医療機能と連携
(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制【退院支援】
③ 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 患者のニーズに応じて、医療や介護、障害福祉サービスを包括的に提
供できるよう調整すること
・ 在宅医療や介護、障害福祉サービスの担当者間で、今後の方針や病状
に関する情報や計画を共有し、連携すること
・ 高齢者のみではなく、小児や若年層の患者に対する訪問診療、訪問歯
科診療、訪問薬剤管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪
問栄養食事指導等にも対応できるような体制を確保すること
・ 病院・有床診療所・介護老人保健施設の退院（退所）支援担当者に対
し、地域の在宅医療及び介護、障害福祉サービスに関する情報提供や
在宅療養に関する助言を行うこと

・ がん患者（緩和ケア体制の整備）、認知症患者（身体合併症等の初期対
応や専門医療機関への適切な紹介）、小児患者（小児の入院機能を有
する医療機関との連携）等、それぞれの患者の特徴に応じた在宅医療
の体制を整備すること
・ 医薬品や医療機器等の提供を円滑に行うための体制を整備すること
(3) 急変時の対応が可能な体制【急変時の対応】
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 病状急変時における連絡先をあらかじめ患者やその家族等に提示し、
また、求めがあった際に 24 時間対応が可能な体制を確保すること
・ 24時間対応が自院で難しい場合も、近隣の病院や診療所、薬局、訪問
看護事業所等との連携により、24 時間対応が可能な体制を確保するこ
と

(4) 患者が望む場所での看取りが可能な体制【看取り】
(2) 日常の療養支援が可能な体制【日常の療養支援】
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 人生の最終段階に出現する症状に対する患者や家族等の不安を解消し、
・ 関係機関の相互の連携により、患者のニーズに対応した医療や介護、
患者が望む場所での看取りを行うことができる体制を構築すること
障害福祉サービスが包括的に提供される体制を確保すること
・ 本人と家族等が希望する医療・ケアを提供するにあたり、医療と介護
の両方を視野に入れ、利用者の状態の変化に対応し、最期を支えられ
・ 医療関係者は、地域包括支援センターが地域ケア会議において患者に
関する検討をする際には積極的に参加すること
る訪問看護の体制を整備すること
・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、在宅療養に必要な医療や介護、 ・ 麻薬を始めとするターミナルケアに必要な医薬品や医療機器等の提供
障害福祉サービス、家族等の負担軽減につながるサービスを適切に紹
体制を整備すること
介すること
・ 患者や家族等に対して、自宅や住み慣れた地域で受けられる医療及び
介護、障害福祉サービスや看取りに関する適切な情報提供を行うこと
【出典】「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」（令和５年3月31日医政局地域医療計画課長通知（令和５年６月29日一部改正）） 33