区分

銘

柄

名

成分名

規格単位

薬 価

効能効果

用 法 用 量

１回投与当たりの
標準的な費用
（A)

出来高算定対象
診断群分類番号

平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用

（告示） 仮想投与回数
番号
（日数）（B)

標準的費用
（A×B）

包括範囲薬剤
の
84%tile値

・令和４年度診断群分類番号
040110 間質性肺炎

新薬
(18)

サルグラモス
サルグマリン吸入用250
チム（遺伝子
µg
組換え）

250μg1瓶

新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応

通常、成人にはサルグラモスチ
ム（遺伝子組換え）として125μ
自己免疫性肺胞蛋白 gを1日2回、ネブライザーを用い
42,359.1円
症
て7日間連日吸入投与し、7日間
休薬する。これを1クールとし、
投与を繰り返す。

一変・・・効能効果・用法用量の一部変更

公知・・・事前評価済公知申請

42,359.1円/回

040110xxxxx0xx

2185

13.00回

550,668円

67,293円

040110xxxxx1xx

2186

14.00回

593,027円

305,684円

040110xxxxx2xx

2187

17.00回

720,105円

285,504円

040110xxxxx3xx

2188

17.00回

720,105円

494,366円

・令和６年度診断群分類番号
040110 間質性肺炎
040110xxxx00xx

594

14.00回

593,027円

66,520円

040110xxxx01xx

595

13.00回

550,668円

282,560円

040110xxxx02xx

596

14.00回

593,027円

171,532円

040110xxxx03xx

597

15.00回

635,387円

272,044円

040110xxxx10xx

598

7.00回

296,514円

37,882円

040110xxxx11xx

599

14.00回

593,027円

250,501円

040110xxxx12xx

600

18.00回

762,464円

176,262円

040110xxxx13xx

601

21.00回

889,541円

570,444円

8