1． 命の危機にさらされていない高齢者、危機が過ぎた後 ～「予後を改善させる」ために

① 地域で診ていく疾患と認識するようにしていく
高齢者は生活環境の変化が少ない方が、罹患後の生活への影響が少ないため、軽症で
あればなるべく住み慣れた場所での療養を継続することが望ましい。症状が悪化した場合
や、入院が必要となった場合に、患者が適切に医療機関に受診できるようにするためには、
プライマリ・ケア医（かかりつけ医）や地域の医療機関が連携して、自宅療養中のフォローアッ
プができる体制を整える必要がある。さらに、高齢者が療養の後に身体機能が低下した場合
には、リハビリ等と連携して機能回復につなげられることが望ましい。
プライマリ・ケア医がフォローする利点は、以下の通りである。

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プライマリ・ケア医は患者の基礎疾患等を把握しており、服薬内容などの平時の治療内
容を知っている。体調の変化を平時と比較することができる。

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療養者や家族との信頼関係があるため、療養者や家族が相談しやすい環境を作ること
ができる

【地域での体制の強化に必要なこと】
プライマリ・ケア医が、かかりつけの患者や地域の患者をフォローできる体制

A) 患者本人のフォロー（自宅療養しつつ、定期的に経過観察する）
オンライン診療等、電話等情報通信機器を用いて遠隔で、定期的に（1 日 2 回を目安）
自宅療養中の患者の健康状態を把握、その患者からの相談を受ける。（高齢者が扱え
ないときは家族等が手伝う）。必要に応じて処方する。

B) 連絡・相談体制
患者の症状が変化した場合に備えて、患者や家族からの連絡・相談を受けるために、患
者に連絡先を伝えておく。同居家族等の体調が悪化した場合も、連絡・相談を受ける。

C) 病状悪化時の体制
患者の症状が悪化した際に速やかに適切な医療機関を受診できる体制を地域で整備し
ておく。急変時の連絡先（受け入れ先の病院、保健所の担当者、救急搬送調整を行う組
織が別にある場合にはその連絡先）、病院への搬送方法（自家用車か救急車か等）の
体制も準備して地域の医療機関に周知する。
急変時の治療範囲に関する希望など、advance care planning（ACP）を患者と家族に行
う。
上記のフォローは、宿泊療養または自宅療養を開始した日から 7 日間経過し、症状消失後
療養を解除するまで行う。

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