２．かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に向けた基本的な考え方
（2040 年頃までを視野に入れた今後の人口動態・医療需要等を踏まえた地域で必要とされる
主な医療機能・地域の医療提供体制のイメージ）
○ かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に向けて、慢性疾患を有する高齢者の増加や
生産年齢人口の減少が加速していく 2040 年頃までを視野に入れて、今後の人口動態・医
療需要等を踏まえ、地域で必要とされる主な医療機能・地域の医療提供体制について、地
域での連携も含め、以下のようなイメージを念頭におきながら検討を進めてきた。
Ⅰ．2040 年頃までを視野に入れた人口動態・医療需要
○ 複数の慢性疾患、認知症、医療･介護の複合ニーズ等をかかえる高齢者が増加する一方、
医療従事者のマンパワーの制約があり、医療従事者の働き方改革を推進する中で、地域の
医療機関等や多職種が機能や専門性に応じて連携して、必要なときに必要な医療を受けら
れる体制を確保し、地域の医療需要に対応することが一層重要となるのではないか。
○

複数の慢性疾患、認知症、医療･介護の複合ニーズ等をかかえる高齢者の増加に伴い、
地域において以下のような機能を確保することが一層重要となるのではないか。
‣ 複数の慢性疾患の継続的な管理を行う機能
‣ 患者に体調悪化が生じた場合に、生活背景等も踏まえた全人的な診療や保健指導等を
行う機能
‣ 必要に応じて他の専門的な医療機関に紹介し、その後、患者の状態が落ち着いた場合
は、逆紹介を受け身近な地域で継続的に医療を提供する機能
‣ 認知症対応を行う機能
‣ 高齢者の体調急変時に夜間･休日対応を行う機能、初期救急や二次救急等で高齢者を受
け入れる機能
‣ 医療機関等で医療情報の共有を行い、継続的な治療や服薬管理等を行う機能
‣ 生活の場で高齢者を支える在宅医療を行う機能
‣ 在宅療養者の後方支援病床を確保し、入院医療機関と在宅医療を行う医療機関等が連
携し、入退院時の情報共有･支援を行う機能
‣ 高齢者施設における入所者の高齢化も踏まえ、高齢者施設の入所者に対する日常的な
健康管理、慢性疾患の管理、体調急変時に備えた指導や体調急変時の対応など、高齢者
施設における医療を行う機能
‣ 自宅や高齢者施設を含め、看取り・ターミナルケアを行う機能。本人の望む医療やケ
アを繰り返し話し合う ACP を行う機能
‣ 地域包括ケアシステムの中で、主治医意見書、地域ケア会議、ケアカンファレンス、
認定審査会等の対応をはじめ、介護サービス・生活支援サービス等との連携・調整を行
う機能
‣ 高齢者の生活を支える観点から、治療等とともに、健康相談･生活指導等を行う機能
‣ 予防の観点から、健診･予防接種等を行う機能 など

○

高齢者が増加する中で、治し支える医療を提供するため、個々の医師の担う領域を広げ
ていけるよう、医師の教育や研修の充実が重要となるのではないか。

Ⅱ．2040 年頃までを視野に入れた医療提供体制を取り巻く状況
○ 生産年齢人口が減少する中で、医療従事者の働き方改革を進めながら、地域で必要な医
療提供体制を確保するため、以下のような取組が重要となるのではないか。

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