と

ちょうさ

い

かいとう

かた

この調査に回答される方はどなたですか。

問1

だいり

かた

代理の方
たいしょうしゃほんにん

かいとう

ばあい

【対 象 者 本人が回答できない場合のみ】

たいしょうしゃほんにん

対 象 者 本人

た

その他

かぞく

家族
1
たいしょうしゃ

ほんにん

など

（ホ―ムヘルパー等）

2

かいとう

ほんにん

い

し

もと

3

かいとう

かいとうないよう

かぞく

しえんしゃ

かた

※ 対 象 者 ご本人が回答（ご本人の意思に基づき回答）し、回答内容を家族や支援者の方が
だいひつ

ばあい

たいしょうしゃほんにん

代筆した場合は、
「１

対 象 者 本人」に〇をつけてください。

き ほ ん て き ぞくせい

基本的属性
いこう

しつもん

たいしょうしゃほんにん

さ

（以降の質問で「あなた」とは対 象 者 本人を指します。）
と

い

問2

せいべつ

1

おとこ

2

おんな

男
女

3
と

た

その他
ねんれい

い

問3

おし

あなたの性別を教えてください。

れいわ

なんさい

ねん

がつ

にちげんざい

あなたの年齢は何歳ですか（令和５年１０月１１日現在）。
さ い

歳
げんざい

と

い

問4

せいかつ

ば

あなたの現在の生活の場はどこですか。（○は１つだけ）
じ た く

せいかつ

1

自宅で生活している
ふ く し
ふく
（福祉ホーム、グループホームを含む）

2

施設に入 所 している

し せ つ

い

問４-1

し せ つ

あなたが現在 入 所 している施設はどれですか。
（○は１つだけ）
1

しょうがいしゃ し え ん し せ つ

障害者 支援施設

とくべつ よ う ご ろうじん

2

特別養護老人ホーム

3

介護老人保健施設

4
5

か い ご ろうじん ほ け ん し せ つ

びょういんとう

いりょう き か ん

りょうよう か い ご

いりょうがたしょうがいじにゅうしょ し せ つ

病 院 等の医療機関（ 療 養 介護・医療型障害児 入 所 施設 ）
た

その他（

）

とい

問５

じ

にゅうしょ

げんざい にゅうしょ

と

とい

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（４ページ）へ

2