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04.参考資料（別添1別添2-1及び別添2-2） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.pref.kagawa.lg.jp/imu/iryoujinzai/ishi_jitankeikaku.html |
| 出典情報 | 医師労働時間短縮計画作成ガイドラインの一部改正について（11／27付 通知）《厚生労働省》 |
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別添１作成票等
（医療機関基本情報等）
医療機関コード
医療機関名
担当者 職名・氏名
※半角10桁の番号
担当者 連絡先_E-mail
担当者 連絡先_電話番号
確認期間
確認月数
令和○年○月~令和○年○月
※労働時間は確認期間の月末までの時間を計上すること。
※4月～11月の場合は「8」等と記入すること。
（別添１作成票）
・医師労働時間短縮計画の対象医師の時間外・休日労働時間について、別添１を作成するため、対象医師毎に当該作成票の必要箇所（白色セ
ル）に記入して下さい。「特定対象医師」、「年間の時間外・休日労働時間」（灰色セル）は必要箇所に記入することで自動的に表示されま
す。
・適用水準が「B」、「連携B」である医師が専攻医である場合は「専攻医」の欄に○を付してください。
・別添１の提出・登録の際には、当該作成票もあわせて提出・登録してください。
※
確認期間の途中から当該医療機関で勤務することとなった医師については、当該医療機関で勤務する前に勤務していた医療機関における
時間外・休日労働時間を加味して記入すること（確認期間の範囲内で加味する）。Ｃ-１水準における研修プログラム／カリキュラム内の各
医療機関の臨床研修医、専攻医においても同様に記入すること。
医師
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特定対象
医師
確認期間の時間外・
適用水準
所属診療科名
休日労働時間
(副業・兼業先含む)
年間の時間外・
休日労働時間
専攻医
（医療機関基本情報等）
医療機関コード
医療機関名
担当者 職名・氏名
※半角10桁の番号
担当者 連絡先_E-mail
担当者 連絡先_電話番号
確認期間
確認月数
令和○年○月~令和○年○月
※労働時間は確認期間の月末までの時間を計上すること。
※4月～11月の場合は「8」等と記入すること。
（別添１作成票）
・医師労働時間短縮計画の対象医師の時間外・休日労働時間について、別添１を作成するため、対象医師毎に当該作成票の必要箇所（白色セ
ル）に記入して下さい。「特定対象医師」、「年間の時間外・休日労働時間」（灰色セル）は必要箇所に記入することで自動的に表示されま
す。
・適用水準が「B」、「連携B」である医師が専攻医である場合は「専攻医」の欄に○を付してください。
・別添１の提出・登録の際には、当該作成票もあわせて提出・登録してください。
※
確認期間の途中から当該医療機関で勤務することとなった医師については、当該医療機関で勤務する前に勤務していた医療機関における
時間外・休日労働時間を加味して記入すること（確認期間の範囲内で加味する）。Ｃ-１水準における研修プログラム／カリキュラム内の各
医療機関の臨床研修医、専攻医においても同様に記入すること。
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特定対象
医師
確認期間の時間外・
適用水準
所属診療科名
休日労働時間
(副業・兼業先含む)
年間の時間外・
休日労働時間
専攻医