ちょうさ

ひょう

き

にゅう

へ んそ う

調 査票 の記入 ・返送について
ちょう さ

たいしょう

かた

せ たいいん

ば あい

ちょう さ

たいしょう

かた

○ この 調 査の対 象 となる方が世帯員におられる場合は、 調 査の対 象 となる方お
ひとり

さつ

きにゅう

てんぷ

へんしんようふうとう

きってふよう

一人につき１冊ずつ記入していただき、添付された返信用封筒（切手不要）にて
ねん

がつ

にち

も

よ

ゆうびん

とうかん

令和●年●月●日までに最寄りの郵便ポストに投函してください。
ほんちょう さ

がつ

にち じ てん

じょうきょう

もと

き にゅう

○ 本 調 査は、●月●日時点の 状 況 に基づいて記 入 してください。
ちょう さ ひょう

ちょう さ

たいしょう

かた

じ しん

き にゅう

ほんにん

○ この 調 査 票 は、 調 査の対 象 となる方ご自身で記 入 してください。（ご本人の
いけん

き

じかん

じしん

きにゅう

ご意見をお聞きしたいので、お時間をかけてもできるだけご自身でご記入くださ
い。）
じ しん

き にゅう

かた

か ぞく

かた

また

かい ご

かた

しん

○ ご自身で記 入 できない方につきましては、ご家族の方、又は介護をしている方、信
らい

ゆうじん

かた

き にゅう

て つだ

頼できる友人の方などが記 入 を手伝ってください。
か ぞく

かた

かい ご

かた

き にゅう

ば あい

ほんにん

い けん

き

（ご家族の方や介護をしている方などが記 入 される場合は、ご本人の意見を聞い
き にゅう

じしん

い

し ひょうじ

こんなん

ばあい

かぞく

かた

かいご

て記 入 してください。ご自身で意思表示が困難な場合は、ご家族の方や介護をし
かた

ほんにん

いこう

く

と

か

きにゅう

ている方が本人の意向を汲み取って代わりに記入することができます。）
○

ちょうさ

きにゅう

てんじばん

ちょうさひょう

し ゅ わ つ う やくしゃなど

はけん

きぼう

ばあい

調査の記入にあたって、点字版の調 査 票 や、手話通訳者等の派遣を希望される場合
ちょうさいんまた

か

き

ちょうさたんとうまどぐち

そうだん

は、調査員又は下記の調査担当窓口にご相談ください。
ちょうさ

かん

たず

かた

か

き

ちょう さ たんとうまどぐち

○ この調査に関して、お尋ねになりたいことがある方は、下記の 調 査担当窓口まで
れんらく

ご連絡ください。

ちょうさたんとうまどぐち

【調査担当窓口】

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