きほんてき

じこう

しつもん

かん

【基本的な事項に関する質問です。】
とい

ほんちょうさ

きにゅう

かた

まる

問１ 本調査を記入した方について、あてはまるもの１つに○をつけてください。
ほんにん

ちょうさ

たいしょう

かた

じしん

きにゅう

１ 本人（調査の 対 象 となる方）が、ご自身で記入
ほんにん い が い

ほんにん

ほんにん い が い

ほんにん

い

し

だいひつ

２ 本人以外が、本人の意思を「代筆」
いこう

く

と

きにゅう

３ 本人以外が、本人の意向を汲み取って記入
ちゅうい

また

かいとう

ば あい

とい

いこう

ほんちょうさひょう

きにゅう

注意：「２」又は「３」と回答された場合は、問２以降は、本 調 査 票 に記入され
かた

じょうきょう

ほんにん

ちょうさ

たいしょう

かた

じょうきょう

こた

た方の 状 況 ではなく、ご本人（調査の 対 象 となる方）の 状 況 についてお答え
ください。

とい

ほんにん

ちょうさ

たいしょう

ねんれい

かた

こた

問２ ご本人（調査の 対 象 となる方）の年齢をお答えください。
さい

れいわ

ねん

ねん

がつ

にち じ て ん

ねんれい

歳（令和４年（２０２２年）●月１日時点の年齢）

とい

ほんにん

ちょうさ

たいしょう

かた

せいべつ

こた

問３ ご本人（調査の 対 象 となる方）の性別をお答えください。
だんせい

１ 男性
じょせい

２ 女性

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