とい

か げつ あ

い りょう ひ

じ こ

ふ たんぶん

へいきん

問３２ １ヶ月当たりの医 療 費の自己負担分は、平均するとどれくらいになりますか。
まる

あてはまるもの１つに○をつけてください。
こうてき い りょう ひ じょせい

こうがくりょうよう ひ

う

あと

ひつよう

じ

こ

ふ たんぶん

※公的医 療 費助成や、高額 療 養費を受けた後に必要となる自己負担分につい
かいとう

て回答してください。
とう

とっぱつてき

じゆう

いちじてき

ひつよう

いりょうひ

のぞ

※かぜ等の突発的な事由により一時的に必要となる医療費は除きます。
せいかつ

ちょくせつ

げんいん

しょうがい

びょうき

など

※あなたの生活のしづらさの 直 接 の原因となっている 障 害 、病気、けが等の
いりょう

せいかつ

ちょくせつかんれん

い りょう

りょうほうふく

ための医療、あなたの生活のしづらさとは 直 接関連のない医 療 を 両 方含め
きんがく

かいとう

た金額を回答してください。
ていきてき

にゅういん

ばあい

ふく

※定期的に 入 院 している場合は、それも含みます。
えん

せいかつ ほ

ご

いりょう ふ じ ょ など

じ

こ ふたん

ぜんがくめんじょ

ば あ い など

１ ０円（生活保護の医療扶助等で自己負担が全額免除されている場合等）
えん い じょう

せんえん み まん

２ １円以 上 ３千円未満
せんえん い じょう

まんえん み まん

まんえん い じょう

まんえん み まん

まんえん い じょう

まんえん み まん

３ ３千円以 上 １万円未満
４ １万円以 上 ３万円未満
５ ３万円以 上 ６万円未満
まんえん い じょう

６ ６万円以 上

まる

とい

問３３ マイナンバーカードをもっていますか。あてはまるもの１つに○をつけてく
ださい。

１ マイナンバーカードをもっている
２ マイナンバーカードをもっていない

【２

ほ もん

こた

⇒補問（１）もお答えください
こ た え た ほう

マイナンバーカードをもっていないと答えた方】

ほ もん

まる

りゆう

補問（１）理由について、あてはまるもの１つに○をつけてください。
ア
イ

せい ど

しゅとく

て つづ

マイナンバーカードの制度や取得の手続きがわからないため
とく

こま

特にマイナンバーカードがなくても困らないため
も

ウ

マイナンバーカードを持ちたくないため

エ

その他（

た

）

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