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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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- 11 -
（参考様式１）
介護職員初任者研修修了者
C
4
4
4
4
8
8
3
日
4
4
4
4
8
4
月
4
4
4
8
8
5
火
4
4
4
8
8
8
6
水
4
4
4
4
4
8
8
7
木
4
4
4
4
4
8
8
8
金
4
4
4
8
8
8
9
土
4
4
4
4
8
8
10
日
2022
4
4
4
4
8
11
月
4
4
4
8
8
12
火
年
2週目
)
4
4
4
8
8
8
13
水
4
4
4
4
8
8
8
16
土
4
4
4
4
8
8
17
日
4
4
4
4
8
18
月
3週目
4
4
4
4
4
8
8
21
木
4
4
4
4
4
8
8
22
金
4
4
4
8
8
8
23
土
4
4
4
4
8
8
24
日
0
0
18
■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
常勤換算方法による人数
2
2.7
＋
＝
合計
4.7人
常勤換算後の人数
2.7
（小数点第2位以下切り捨て）
0
0
17
週
■ 常勤換算方法による人数
基準：
常勤換算の
常勤の従業者が
対象時間数（週平均）
週に勤務すべき時間数
108
40
÷
＝
0
0
16
サービス提供責任者
平均利用者数
（※）
の必要配置人数
46.0
40
1.2
1.2人以上
÷
＝
⇒
（小数点第1位に切り上げ）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または
その端数を増すごとに１人以上で可
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
0
0
0
0
15
15
16
17
20
20
20
40
40
40
60
64
68
80
80
80
160
160
160
(9)1～4週
(10)
目の勤務時
週平均
間数合計 勤務時間数
0
5週目
14
4
4
4
4
4
8
8
28
木
0
4
4
4
8
8
8
27
水
0
4
4
4
8
8
26
火
0
4
4
4
4
8
25
月
4週目
（勤務形態の記号）
記号
区分
A
常勤で専従
B
常勤で兼務
C
非常勤で専従
D
非常勤で兼務
4
4
4
8
8
8
20
水
13
4
4
4
8
8
19
火
(1)
(2)
160
30
時間/月
日
４週
予定
）
）
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
時間/週
40
当月の日数
介護予防訪問介護相当サービス
0
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
2
0
2
4
4
4
4
4
8
8
15
金
(8)
(
(
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別
事業所名
0
4
4
4
4
4
8
8
14
木
月
12
(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）
常勤換算の対象時間数
勤務時間数合計
勤務形態
当月合計 週平均
当月合計 週平均
A
320
80
0
0
B
0
0
0
0
C
432
108
432
108
D
0
0
0
0
合計
752
188
432
108
4
4
4
8
8
8
2
土
(
0
4
4
4
4
4
8
8
1
金
1週目
4
0
※介護予防訪問介護相当サービスの場合
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）
（人）
(新規申請の場合は推定数）
1月
2月
3月
合計
要介護者
30
31
31
92
要支援者等
15
16
15
46
合計
45
47
46
138
（平均利用者数）
46.0
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
(7) 氏 名
令和
11
10
訪問介護員
9
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
8
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
7
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
6
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
5
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
4
実務者研修修了者
A
サービス提
供責任者
3
介護福祉士
A
訪問介護員
2
ー
管理者
1
A
(4)
職種
No
(6)
資格
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(5)
勤務
形態
【記載例】
（参考様式１）
介護職員初任者研修修了者
C
4
4
4
4
8
8
3
日
4
4
4
4
8
4
月
4
4
4
8
8
5
火
4
4
4
8
8
8
6
水
4
4
4
4
4
8
8
7
木
4
4
4
4
4
8
8
8
金
4
4
4
8
8
8
9
土
4
4
4
4
8
8
10
日
2022
4
4
4
4
8
11
月
4
4
4
8
8
12
火
年
2週目
)
4
4
4
8
8
8
13
水
4
4
4
4
8
8
8
16
土
4
4
4
4
8
8
17
日
4
4
4
4
8
18
月
3週目
4
4
4
4
4
8
8
21
木
4
4
4
4
4
8
8
22
金
4
4
4
8
8
8
23
土
4
4
4
4
8
8
24
日
0
0
18
■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
常勤換算方法による人数
2
2.7
＋
＝
合計
4.7人
常勤換算後の人数
2.7
（小数点第2位以下切り捨て）
0
0
17
週
■ 常勤換算方法による人数
基準：
常勤換算の
常勤の従業者が
対象時間数（週平均）
週に勤務すべき時間数
108
40
÷
＝
0
0
16
サービス提供責任者
平均利用者数
（※）
の必要配置人数
46.0
40
1.2
1.2人以上
÷
＝
⇒
（小数点第1位に切り上げ）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または
その端数を増すごとに１人以上で可
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
0
0
0
0
15
15
16
17
20
20
20
40
40
40
60
64
68
80
80
80
160
160
160
(9)1～4週
(10)
目の勤務時
週平均
間数合計 勤務時間数
0
5週目
14
4
4
4
4
4
8
8
28
木
0
4
4
4
8
8
8
27
水
0
4
4
4
8
8
26
火
0
4
4
4
4
8
25
月
4週目
（勤務形態の記号）
記号
区分
A
常勤で専従
B
常勤で兼務
C
非常勤で専従
D
非常勤で兼務
4
4
4
8
8
8
20
水
13
4
4
4
8
8
19
火
(1)
(2)
160
30
時間/月
日
４週
予定
）
）
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
時間/週
40
当月の日数
介護予防訪問介護相当サービス
0
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
2
0
2
4
4
4
4
4
8
8
15
金
(8)
(
(
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別
事業所名
0
4
4
4
4
4
8
8
14
木
月
12
(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）
常勤換算の対象時間数
勤務時間数合計
勤務形態
当月合計 週平均
当月合計 週平均
A
320
80
0
0
B
0
0
0
0
C
432
108
432
108
D
0
0
0
0
合計
752
188
432
108
4
4
4
8
8
8
2
土
(
0
4
4
4
4
4
8
8
1
金
1週目
4
0
※介護予防訪問介護相当サービスの場合
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）
（人）
(新規申請の場合は推定数）
1月
2月
3月
合計
要介護者
30
31
31
92
要支援者等
15
16
15
46
合計
45
47
46
138
（平均利用者数）
46.0
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
(7) 氏 名
令和
11
10
訪問介護員
9
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
8
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
7
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
6
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
5
介護職員初任者研修修了者
C
訪問介護員
4
実務者研修修了者
A
サービス提
供責任者
3
介護福祉士
A
訪問介護員
2
ー
管理者
1
A
(4)
職種
No
(6)
資格
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(5)
勤務
形態
【記載例】