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・登記事項証明書又は条例等

・平面図（参考様式２）

登記事項証明書又は条例等

事業所の平面図

供責任者の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。（サービス提供責任者の勤務状況、常
勤の訪問介護員等が勤務すべき時間数、前３か月の利用者数の平均値など。）

（平成20年7月29日老振発第0729002号）

・（必要に応じて）資格証の写し

【変更事項が上記の①～③以外の場合】

運営規程

③利用定員数

・変更後の運営規程

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

①従業者の職種、員数及び職務の内容

②営業日及び営業時間

・変更後の運営規程

【変更事項が以下の①～③のいずれかの場合】

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

満たす資格証の写しのみで可）

・資格証の写し（サービス提供責任者の資格要件を

サービス提供責任者の変更の場合の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」には、サービス提

※介護福祉士登録証の写し等に代えることが可能

る。）

（管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等）の添付でも可とす

を変更届出書に明記すること。

する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」

・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務

・管理者が「常勤」であること

代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要

・事業所の平面図等

・運営規程

【関連して変更となる可能性がある事項】

留意事項

・サービス提供責任者の経歴

ー

・（必要に応じて）資格証の写し

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

・（必要に応じて）資格証の写し

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

・設備等一覧表（参考様式３）

運営規程

サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

利用者の定員

利用者の推定数

設備の概要

建物の構造概要及び平面図

・誓約書

・建物の構造概要及び平面図（付票2、参考様式２）

・登記事項証明書又は条例等

名、生年月日、住所及び職名

ー

変更届への標準添付書類

申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏

事業所の名称及び所在地

項目

（参考）変更届への標準添付書類一覧

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サービ

問介護相当

介護予防訪

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ス

問型サービ

準による訪

緩和した基

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サービス

所介護相当

介護予防通

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ス

所型サービ

準による通

緩和した基