よむ、つかう、まなぶ。
別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
- 14 -
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(7)
勤務
形態
(8)
資格
(9) 氏
名
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内の勤務延時間数（生活相談員）
サービス提供時間内の勤務延時間数（介護職員）
利用者数
サービス提供時間（平均提供時間）
確保すべき介護職員の勤務時間数
生活相談員
看護職員
（参考）
介護職員
(19) 1日の職種別人員内訳
機能訓練指導員
(6)
職種
（参考様式１）
1
金
2
土
3
日
4
月
1週目
5
火
6
水
7
木
令和
8
金
4
9
土
10
日
(
11
月
2週目
12
火
2022
)
13
水
14
木
年
15
金
16
土
(10)
4
17
日
月
18
月
3週目
19
火
20
水
21
木
22
金
23
土
24
日
25
月
4週目
26
火
27
水
28
木
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間
5週目
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(11) 1～4週目
の勤務時間数
合計
～
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(12)
週平均
勤務時間
数
時間）
単位目
0
）
）
(13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等
（計
単位
1
日
1
30
(4) 事業所全体のサービス提供単位数
時間/月
160
時間/週
４週
予定
当月の日数
40
(1)
(2)
介護予防通所介護相当サービス
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別（
事業所名（
1/6
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(7)
勤務
形態
(8)
資格
(9) 氏
名
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内の勤務延時間数（生活相談員）
サービス提供時間内の勤務延時間数（介護職員）
利用者数
サービス提供時間（平均提供時間）
確保すべき介護職員の勤務時間数
生活相談員
看護職員
（参考）
介護職員
(19) 1日の職種別人員内訳
機能訓練指導員
(6)
職種
（参考様式１）
1
金
2
土
3
日
4
月
1週目
5
火
6
水
7
木
令和
8
金
4
9
土
10
日
(
11
月
2週目
12
火
2022
)
13
水
14
木
年
15
金
16
土
(10)
4
17
日
月
18
月
3週目
19
火
20
水
21
木
22
金
23
土
24
日
25
月
4週目
26
火
27
水
28
木
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間
5週目
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(11) 1～4週目
の勤務時間数
合計
～
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(12)
週平均
勤務時間
数
時間）
単位目
0
）
）
(13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等
（計
単位
1
日
1
30
(4) 事業所全体のサービス提供単位数
時間/月
160
時間/週
４週
予定
当月の日数
40
(1)
(2)
介護予防通所介護相当サービス
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別（
事業所名（
1/6