（参考様式３）

設備等一覧表

チェック欄

サービス種類 （

）

事業所名 （

）

設備の種類

設備基準上適合すべき項目

（例）消火設備その他非常災害に際して
必要な設備

備考

1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確
認できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容を
本様式に記載し、申請者が「チェック欄」を記入して提出する形とすることを推奨します。

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