第２号様式

変更届出書

年
殿

月

申請者 住所
（所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定内容を変更した事業所等

所在地

サービスの種類
変更年月日

年

変更があった事項（該当に○）

月
変更の内容

事業所の名称

（変更前）

事業所の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
代表者の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）

事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要

（変更後）

利用者の推定数、利用者の定員
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

運営規程
その他
備考 「（参考）変更届への標準添付書類一覧」を確認し、必要書類を添付してください。

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日

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