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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (8 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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第３号様式
廃止・休止届出書
年
月
日
住所
殿
（所在地）
申請者
氏名
（名称及び代表者氏名）
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
廃止・休止する年月日
・
休止
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービスを
受けている者に対する措置
休止予定期間
休止日
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
- 8 -
～
年
月
日
廃止・休止届出書
年
月
日
住所
殿
（所在地）
申請者
氏名
（名称及び代表者氏名）
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
廃止・休止する年月日
・
休止
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービスを
受けている者に対する措置
休止予定期間
休止日
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
- 8 -
～
年
月
日