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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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（別添）
付表１ 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。
添付書類
参考様式
新規指定申請
（※１）
1
登記事項証明書又は条例等
添付
2
従業者の勤務体制及び勤務
形態一覧表
3
サービス提供責任者の経歴
※介護予防訪問介護相当
サービス
4
平面図
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要
参考様式４
添付
7
誓約書
参考様式５
添付
参考様式１
添付
添付
参考様式２
添付
添付
更新申請
（※２）
備考
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類（指定権者が不要と認めた書類を除く）を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
※3 ３「サービス提供責任者の経歴」は、次の書類に代えることが可能です（通知「指定訪問介護事業者の指
定申請等におけるサービス提供責任者の経歴に係る提出書類の取扱いについて」（平成20年７月29日
老振発第0729002号））。
（１）介護福祉士の場合、「介護福祉士登録証」
（２）介護職員基礎研修課程修了者及び訪問介護に関する１級課程修了者の場合、「当該研修を修了し
た旨の証明書の写し」
（３）訪問介護に関する２級課程修了者の場合、「当該研修を修了した旨の証明書の写し」及び「３年以上
介護等の業務に従事したことがわかる書類」
提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
- 3 -
付表１ 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。
添付書類
参考様式
新規指定申請
（※１）
1
登記事項証明書又は条例等
添付
2
従業者の勤務体制及び勤務
形態一覧表
3
サービス提供責任者の経歴
※介護予防訪問介護相当
サービス
4
平面図
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要
参考様式４
添付
7
誓約書
参考様式５
添付
参考様式１
添付
添付
参考様式２
添付
添付
更新申請
（※２）
備考
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類（指定権者が不要と認めた書類を除く）を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
※3 ３「サービス提供責任者の経歴」は、次の書類に代えることが可能です（通知「指定訪問介護事業者の指
定申請等におけるサービス提供責任者の経歴に係る提出書類の取扱いについて」（平成20年７月29日
老振発第0729002号））。
（１）介護福祉士の場合、「介護福祉士登録証」
（２）介護職員基礎研修課程修了者及び訪問介護に関する１級課程修了者の場合、「当該研修を修了し
た旨の証明書の写し」
（３）訪問介護に関する２級課程修了者の場合、「当該研修を修了した旨の証明書の写し」及び「３年以上
介護等の業務に従事したことがわかる書類」
提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
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