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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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第４号様式
指定更新申請書
年
月
(名称）
殿
申請者
（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
申
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
県
）
郡市
電話番号
Email
請 連絡先
者 代表者の職名・氏
名・生年月日
ＦＡＸ番号
生年月日
フリガナ
職名
氏 名
（郵便番号
県
代表者の住所
事業等の種類
指定有効期間満了日
フリガナ
）
郡市
介護保険事業所番号
名称
事
（郵便番号
県
所在地
）
郡市
業
所 フリガナ
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
名称
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
県
）
郡市
フリガナ
管 氏名
理
者
住所
別添
生年月日
（郵便番号
県
）
郡市
1 誓約書（参考様式５）
- 9 -
日
指定更新申請書
年
月
(名称）
殿
申請者
（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
申
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
県
）
郡市
電話番号
請 連絡先
者 代表者の職名・氏
名・生年月日
ＦＡＸ番号
生年月日
フリガナ
職名
氏 名
（郵便番号
県
代表者の住所
事業等の種類
指定有効期間満了日
フリガナ
）
郡市
介護保険事業所番号
名称
事
（郵便番号
県
所在地
）
郡市
業
所 フリガナ
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
名称
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
県
）
郡市
フリガナ
管 氏名
理
者
住所
別添
生年月日
（郵便番号
県
）
郡市
1 誓約書（参考様式５）
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日