●別添 2
新型コロナウイルス感染症に関する情報共有シート（遺族等記入用）
この情報共有シートは、ご遺族等の方から必要な情報を共有していただくことで、葬儀、火葬
等を円滑に執り行っていくことを目的に作成しています。
ご遺族等の方は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で囲むか、該当事項を記
入してください。葬儀、火葬等に関わる方々のために、ご協力をお願いいたします（わかる範囲で
ご記入ください）
。

１

記入者のお名前：
ご関係：
〔 父 ・ 母 ・ 子 ・ 配偶者 ・ 孫 ・ その他 （

２

） 〕

葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方に、濃厚接触者の方はいらっしゃいますか。
（ 有 ・ 無 ）

その他特記事項があれば、以下に記載をお願いします。
濃厚接触者が葬儀、火葬等へ参列される場合、その方の検査の状況を踏まえつつ、特に基本的な感
染対策（体調不良時のオンライン等の活用、三つの密（密閉・密集・密接）の回避、人と人との距離
の確保、場面に応じたマスクの着用、手洗い等の手指衛生、換気等）を徹底してください。

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