ラゲブリオ®カプセル 200mg

様式

処方にあたっての適格性情報チェックリストについて
ラゲブリオ®カプセル 200mg（以下、本剤といいます。）は、現状、安定的な供給が難しいことか
ら、一般流通は行わず、厚生労働省が所有した上で、対象となる患者への対応が見込まれる医療機
関/保険薬局からの依頼に基づき無償で配分されます。
厚生労働省の要請により本剤の利用実績を把握するため、院外処方の場合には以下のご対応を
お願いいたします。
○ 保険医療機関における対応
1. ラゲブリオ®カプセル 200mg の処方にあたっての適格性情報チェックリスト（次頁。以下、本
書類といいます。）の＜医療機関情報＞と＜適格性情報＞に該当する内容を記入すること。
2. 当該患者の同意を得て、医療機関から患者が希望する薬局にファクシミリ等により本書類情
報と処方箋情報の 2 点を送付すること。その際、医師は診療録に送付先の薬局を記載する
こと。
3. 本書類原本と処方箋原本の 2 点をファクシミリ等により送付した薬局に送付すること。
○ 保険薬局における対応
1. 医療機関から処方箋情報の送付を受けた薬局は、本書類情報が添付されていることを確認
すること。その際、＜医療機関情報＞と＜適格性情報＞の入力内容に不備（チェック漏れ
等）がないことを併せて確認すること。
2. 医療機関から処方箋原本を入手するまでの間は、ファクシミリ等により送付された処方箋を薬
剤師法（昭和 35 年法律第 146 号）第 23 条から第 27 条、医薬品、医療機器等の品
質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）第 49 条
における処方箋とみなして調剤等を行うこと。
3. 調剤等を行った後速やかに（当日中を原則とする）、MSD 株式会社 ラゲブリオ®登録セ
ンターの依頼に従って、当該患者の適格性情報を同登録センターに登録すること。
4. 可能な時期に医療機関から本書類原本と処方箋原本を入手し、以前にファクシミリ等で送
付された本書類情報、処方箋情報とともに保管すること。

22