（保険医療機関 → 保険薬局）

ラゲブリオ®カプセル 200mg
処方にあたっての適格性情報チェックリスト
＜医療機関情報＞
保険医療機関の
所在地及び名称
処方医氏名
電話番号

（

）

－

＜適格性情報等＞
本剤を処方する当該患者の適格性情報等について、チェックまたは数字をご記入ください※全ての欄
に記入またはチェックが入っていることをご確認ください。特に①から④については、必ずチェックが入ってい
ることをご確認ください
処方箋交付年月日

年

年齢

歳

①SARS-CoV-2 による
感染症
②禁忌事項

月

日

⃞ はい
⃞ いいえ
⃞ 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者ではない
⃞ 妊婦又は妊娠している可能性のある女性ではない
⃞ 「新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬の医療

③SARS-CoV-2 による
感染症の重症化リスク因子

機関及び薬局への配分について」（令和 3 年 12 月 24 日
付け厚生労働省事務連絡）の別紙中、２の①②に記載の
重症化リスク因子を１つ以上有する
⃞ 上記に該当しない

④患者又は代諾者からの
同意取得

⃞ あり

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