３．リフィル処方箋の対応状況についてお伺いします。（令和４年４月～10 月末日）
①リフィル処方箋の仕組みについて知っ
ていますか

１． 知っている

②リフィル処方箋の受付経験

１.
２.

※一つだけ〇

２.

知らない

受け付けたことがある → ③へ
受け付けたことはない → p.5「４．医療機関等との連携について」へ

【②でリフィル処方箋について「１.受け付けたことがある」と回答した場合、下記③～⑯を回答】
③受け付けたリフィル処方箋を発行
した医療機関数

（

）か所

※令和４年４月～10 月末日の合計数

④どのような関係の医療機関からリフィル処方箋を受け付けましたか ※あてはまる番号すべてに○
１.
４.
７.
９.
12.
14.

近隣の診療所
２. 近隣の病院（199 床以下）
近隣の病院（400 床以上）
５. 遠方の診療所
遠方の病院（200 床以上 399 床以下）
同一敷地内の診療所
10. 同一敷地内の病院（199 床以下）
同一敷地内の病院（400 床以上）
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

⑤どの診療科のリフィル処方箋を受
け付けましたか

３. 近隣の病院（200 床以上 399 床以下）
６. 遠方の病院（199 床以下）
８. 遠方の病院（400 床以上）
11.同一敷地内の病院（200 床以上 399 床以下）
13. 同一医療モール内の診療所

１．内科※１

２．外科※２

３．精神科

４．小児科

５．皮膚科

６．泌尿器科

７．産婦人科・産科

８．眼科

９．耳鼻咽喉科

10．放射線科

11．脳神経外科

13．麻酔科

14．救急科

15．歯科・歯科口腔外科

16．リハビリテーション科

12．整形外科

17．その他 （具体的に：

）

※あてはまる番号すべてに○
※１

内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内
科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「１.
内科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門
外科、小児外科は、「２.外科」としてご回答ください。

⑤-１ ⑤で選択した中で最も多く
リフィル処方箋を受け付けた
診療科

（

）

※⑤の選択肢番号を記入

⑥１か月ごとのリフィル処方箋の
受付件数（延べ数）
(令和４年４月～10 月の各月)

４月：
（
６月：
（
８月：
（
10 月：
（

）件／月
）件／月
）件／月
）件／月

５月：
（
７月：
（
９月：
（

⑦リフィル処方箋の総使用件数の調
剤が終わった枚数（自局で調剤済
みの処方箋を保管している枚数）
(令和４年４月～10 月の各月)

４月：
（
６月：
（
８月：
（
10 月：
（

）枚／月
）枚／月
）枚／月
）枚／月

５月：
（
７月：
（
９月：
（

⑧リフィルの上限まで使用
されなかった理由
※あてはまる番号すべてに○

１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.

）件／月
）件／月
）件／月

※無い月は０(ゼロ)を記入

）枚／月
）枚／月
）枚／月

※無い月は０(ゼロ)を記入

薬剤師が受診勧奨をしたから → p.4 ⑧-１へ
患者が処方箋期限内に医療機関の受診を希望したから
患者が別の薬局で処方を受けることになったから
患者と連絡は取れていたが、来局前に処方箋期限が切れたから
患者と連絡が取れず、処方箋期限が切れたから
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
上限まで使用されなかったことはない

-3-

「１.」
を選択しな
かった場合
→ p.4⑨へ

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