４． これまでリフィル処方箋を交付された経験についてお伺いします。
①リフィル処方箋について医師から説明
を受けたことがありますか

１.

ある

２. ない

【①で「１.ある」と回答した場合、下記①-１～①-２をご回答ください】
①-１リフィル処方箋についての説明
はどのように行われましたか

１.

患者から説明を希望した

２.

医師が自ら説明した

１.

理解できた

２.

理解できなかった

１.

ある

→③へ

２.

ない

→⑧へ

※一つだけ〇

①-２リフィル処方箋についての説明
は理解できましたか
※一つだけ〇

②リフィル処方箋を交付されたことがあり
ますか ※一つだけ〇

【②で「１.ある」と回答した場合、下記③～⑦をご回答ください】
③リフィル処方箋を交付されたのはど
のような薬ですか

１.

内服薬

２.

外用薬

１.

３回

２.

２回

※当てはまるもの全てに〇

④直近のリフィル処方箋は、何回反復
利用できる処方箋ですか
※一つだけ〇

⑤直近のリフィル処方箋は、１回あた
り何日分のお薬が処方されましたか

a. １回目の処方

（

）日分

b. ２回目の処方

（

）日分

c. ３回目の処方

（

）日分

※３回処方の場合のみ

⑥リフィル処方箋の１回目の処方で、
どこの薬局に行きましたか

１.

受診した医療機関の近隣の薬局

※一つだけ〇（複数該当する場合、最も
多く行ったもの）

２.

お住まいの近くにある薬局

３.

その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
２.
３.

１回目から変えていない（同じ薬局に行った）
１回目から薬局を変更した → ⑦-１へ
まだ２回目を利用していない

⑦リフィル処方箋の２回目以降の処方
で、薬局を変えましたか
※一つだけ〇

【⑦で「２. １回目から薬局を変更した」と回答した場合、下記⑦-１～⑦-２をご回答ください】
⑦-１薬局を変更した理由は何
ですか
※あてはまるもの全てに○

⑦-２ ２回目以降のリフィル時
に、薬剤師から受診が必
要と言われたことがあり
ますか。 ※一つだけ〇

１.
２.
３.
４.

１回目の薬局の立地が通いにくかったから
１回目の薬局が普段使う薬局ではなかったから
１回目の薬局では薬の相談がしにくかったから
その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.

ある

２.

ない

【②で「２.ない」と回答した場合、下記⑧をご回答ください】
⑧リフィル処方箋が交付されていない
理由はなんですか。
※当てはまるもの全てに〇

１.
２.
３.
４.

リフィル処方箋について知らなかったから
リフィル処方箋について知っていたが、希望しなかったから
リフィル処方箋の仕組みが適用できない症状・医薬品だったから
その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）

-2-

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