要介護認定ｏｒ基本チェックリストの活用について
≪窓口ふるい分け表≫
まず、お尋ねします。
下記の①～⑥で該当する項目はありますか？該当するところのチェック欄に○印を付けてください。
項目

該当に○

①

杖をついたり、歩行器を使用しても一人で歩くことがでない

②

認知症の悪化により日常生活に支障をきたしている

③

入浴や体を洗う行為が一人でできない

④

服薬や病気の管理のために訪問看護サービス利用を考えている

⑤

住宅改修や手すり等の設置や福祉用具のレンタルや購入の希望がある

⑥

家族の介護力に問題があり、特に長時間の預かりの場を求めている
（注意）４０歳～６４歳の第２号被保険者は、総合事業を利用する場合でも必ず認定が必要です。

上記項目に該当する場合には、要支援・要介護認定の申請をおすすめします。
上記項目に該当しない場合には、総合事業の利用対象者である可能性があります。
①総合事業のみの利用であれば、要支援・要介護認定の申請を行わなくても、サービスを利用することができます。
②基本チェックリストに回答いただき、事業対象者と判定され、介護予防ケアマネジメントによって、総合事業のサービス利用が必要だと
判断されれば、通常の要介護・要支援認定（約１ヶ月程度）の申請より短い期間でサービス利用ができます。
基本チェックリストへの回答および地域包括支援センターに情報提供することに同意される方は、氏名欄に記入の上、 基本チェックリ
ストにご記入ください。
資料：生駒市作成（一部改編）

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