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2017年04月17日(月) ［医療安全］ピルの服用による手術延期が2件報告　日本医療評価機構

医療安全情報No.125（4／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は4月17日に公表した「医療安全情報No.125」で、経口避妊剤の服用を中止しなかったために手術が延期になった事例が報告されたことを受け、術前チェックリストの中に内服禁忌の薬剤を明示し、確認を徹底するよう注意を喚起した。　経口避妊薬は添付文書に、手術前4週以内の患者には「禁忌」と記載されている。今回、患者が内服していることを医療者が把握していなかったために、手術が延期になった事例が2件・・・

2017年03月13日(月) ［医療安全］ 2016年に提供した医薬安全情報を公表　評価機構

医療安全情報No.124（3／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は3月13日に「医療安全情報No.124」で、「2016年1月～12月に提供した医療安全情報No.110～No.121」をタイトルとともに公表した。▽誤った患者への輸血▽中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症▽抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ―などについては、2016年12月31日までに再発・類似事例が報告されている(p1～p2参照)。　例えば、No.116の「与薬時の患者取り違え」では、「看護師は患者Aを患者Bと勘違いし、薬包・・・

2017年02月15日(水) ［医療安全］永久気管孔へのフィルム材貼付で注意喚起　日本医療評価機構

医療安全情報No.123（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.123」で、永久気管孔をフィルムドレッシング材で塞がないよう注意を喚起した。　患者が永久気管孔の造設後であることを知らず、頚部の孔にフィルムドレッシング材を貼付したため、患者の呼吸状態に影響があった事例が2件報告されたことを受けての対応（集計期間：2013年1月～2016年12月）。具体的には、患者のシャワー浴を行う際、看護師が患者の頚部の孔が永久気管孔・・・

2017年01月16日(月) ［医療安全］透析前の体重測定で注意喚起　日本医療評価機構

医療安全情報No.122（1／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は1月16日に公表した「医療安全情報No.122」で、透析前の体重測定を適正に行うよう注意を喚起した。　誤った体重をもとに透析し、過除水や除水不足が起こった事例が4件報告されたことを受けての対応（集計期間：2011年1月～2016年11月）。具体的には、リフト式体重計の設定をストレッチャーシーツの重さを考慮して「－3kg」とすべきところを「3kg」に設定し、過除水になった事例や、本来は体重に含めるべき・・・

2017年01月12日(木) ［医療機関］病院機能評価で33病院認定、合計2,148病院　評価機構

認定状況のご案内（1／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は1月12日、病院機能評価における審査の結果を公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。この評価結果が一定の水準以上の病院を「認定」している。　今回、新規認定されたのは、社会福祉法人恩賜財団済生会神奈川県病院（神奈川県）、医療法人社団如水会今村病院（佐賀県）、地方独立行政法人東京都健康・・・

2016年12月26日(月) ［医療安全］ 2016年7月～9月の医療事故発生件数は999件　評価機構

医療事故情報収集等事業第47回報告書（2016年7月～9月）（12／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療機能評価機構は12月26日、医療事故情報収集等事業の「第47回報告書」(p1～p200参照)を公表した。それによると、2016年7月1日から9月30日までに報告された医療事故の件数は999件(p5参照)(p59参照)(p62参照)、ヒヤリ・ハット事例は22万1,007件(p86参照)だった。　2016年1月～9月の医療事故の報告件数を単純に1年分に換算すると、昨年の報告件数（3,654件）とほぼ同様の状況となる。さらに、毎・・・

2016年12月15日(木) ［医療安全］「経鼻栄養チューブの誤挿入」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.121（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日、医療安全情報No.121で、「経鼻栄養チューブの誤挿入」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年10月31日の期間に、「経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入していたが、気泡音の聴取のみで胃内に入ったと判断し、栄養剤や内服薬を注入し、患者の呼吸状態に影響があった事例が11件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師は気管切開して・・・

2016年11月15日(火) ［医薬品］「薬剤名非表示の注射器による誤投与」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.120（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日、医療安全情報No.120で、「薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年9月30日の期間に、「患者に対し、薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤を投与したところ、意図した薬剤とは別の薬剤であった事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師はチトゾール注用0.5gを溶解後、5mLの・・・

2016年10月18日(火) ［医療安全］「シリンジポンプの設定間違い」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.119（10／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月18日、医療安全情報No.119で、「シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年8月31日の期間に、「薬剤量や溶液量などを入力すると流量が自動で換算されるシリンジポンプの設定を間違えたため、誤った流量で薬剤を投与した事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「シリンジポールでプロポフォ・・・

2016年09月15日(木) ［医療安全］「外観の類似した薬剤の取り違え」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.118（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.118で、「外観の類似した薬剤の取り違え」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年7月31日の期間に、「アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が４件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「手術中に吐き気、気分不快を訴えた患者に、術者の医師Aから『・・・

2016年08月29日(月) ［医療安全］ 2015年医療事故情報は前年比460件増の3,654件　評価機構

医療事故情報収集等事業平成27年年報（8／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構（評価機構）は8月29日、2015年の「医療事故情報収集事業」の年報を公表した。評価機構は医療機関に対し、医療事故の発生予防・再発防止などの支援を行っている。　2015年1月から12月の間に報告された医療事故情報は、報告義務対象医療機関が3,374件（前年比463件増）、参加登録申請医療機関（任意で参加している医療機関）が280件（同3件減）、合計3,654件（同460件増）だった。また、ヒヤリ・ハット事例の・・・

2016年07月15日(金) ［医療安全］「与薬時の患者取り違え」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.116（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.116で、「与薬時の患者取り違え」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年5月31日の期間に、「与薬時、患者氏名を確認しなかった、または確認方法が不適切だったため、患者を取り違えた事例が6件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「看護師は、患者Aを患者Bと思い、患者Bの薬を見せながら「Bさんですね」とフルネーム・・・

2016年07月08日(金) ［医療安全］医療事故報告受付34件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（6月）（7／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は7月8日、2016年6月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は34件（累計285件）。内訳は、病院からの報告が34件、診療所からの報告が0件だった。　診療科別では消化器科6件、内科5件、外科・循環器内科各4件、整形外科・心臓血管外科各3件、産婦人科・精神科・脳神経外科・泌尿器科各1件。地域別では、関東信・・・

2016年06月15日(水) ［医療安全］医薬安全情報No.62～No.97の再発・類似事例を公表　評価機構

医療安全情報No.115（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.115で、「2012年から2014年に提供した医療安全情報」を公表し、2015年にも再発・類似事例が発生している事に関し、改めて注意を喚起した(p1参照)。　今回、公表されたのは、医療安全情報No.62～No.97の再発・類似事例件数。また、再発・類似事例が5件以上報告されたものについては、事例も掲載している(p1～p2参照)。　具体的には、No.62の「患者の体内に植込まれた医・・・

2016年05月16日(月) ［医療安全］「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.114（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日、医療安全情報No.114で、「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年3月31日の期間に、「観血的医療行為のために中止していた抗凝固剤または抗血小板剤の再開を忘れた事例が4件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師が手術のため、患者の抗凝固剤（ワーファリン剤）を中止。術後出血のリスクを考え・・・

2016年02月15日(月) ［医療安全］「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.111（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日、医療安全情報No.111で、「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2015年12月31日の期間に、「医師にパニック値の緊急連絡が遅れた事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「診察前の血液検査で患者の血糖値は800mg／dLで、本来ならばパニック値として医師に報告するところ、臨床検査技師は昼休憩の時間帯・・・

2016年01月15日(金) ［医療安全］「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.110（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.110で、「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。医療安全情報No.11（2007年10月）で「誤った患者への輸血」について情報提供後、2007年7月～2015年11月の期間に、「17件の類似事例が報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「患者AのRCC-LR（A型）が届いた際、医師が伝票と製剤の照合に続いて開始入力を行った。FFPを輸血中・・・

2015年12月15日(火) ［医療安全］「採血時の検体容器間違い」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.109（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日、医療安全情報No.109で、「採血時の検体容器間違い」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2015年10月31日の期間に、「採血をする際、他の患者の検体容器と取り違えた事例が9件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「採血の際、トレイ内の採血管5本中2本の氏名が患者Ａであることを確認し、残りの3本の氏名を確認せずに実施」した事例と、「・・・

2015年11月16日(月) ［医療安全］手術中のアドレナリンの濃度間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.108（11／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は11月16日、医療安全情報No.108で、「アドレナリンの濃度間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年9月30日の間に、医師と看護師の確認が不十分なまま、医師が意図より高濃度のアドレナリン希釈液を皮下注射した事例が6件報告されている(p1参照)。　具体的には、「医師はアドレナリン50万倍希釈液（0.0002％ボスミン）を皮下注射する予定で看護師に指示したが、看護師は院内製剤の0.05％ボスミ・・・

2015年10月26日(月) ［医療安全］ 2014年の薬局ヒヤリ･ハット事例報告数は5,399件　評価機構

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業平成26年年報（10／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 調査・統計

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構）は10月26日、2014年1月～12月に報告された事例を取りまとめた冊子「薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業の年報」(p1～p490参照)を公表した。（1）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要(p61～p70参照)、（2）報告の現況(p71～p97参照)、（3）薬局ヒヤリ・ハット事例の分析(p98～p352参照)、（4）共有すべき事例・・・

2015年10月15日(木) ［医療安全］電気メスによる薬剤引火の注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.107（10／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月15日、医療安全情報No.107で、「電気メスによる薬剤の引火（第2報）」に関して公表した。　医療安全情報No.34（2009年9月）で「電気メスによる薬剤の引火」を情報提供した後、5年11カ月の間（2009年8月1日～2015年7月31日）に類似の事例が8件報告されている。そのため、評価機構は再度、注意を呼びかけている(p1参照)。　具体的には、電気メスで引火した薬剤（0.5％ヘキザックアルコール液など・・・

2015年09月24日(木) ［医療安全］ 2015年4月～6月の医療事故報告件数は836件　評価機構

医療事故情報収集等事業第42回報告書（2015年4月～6月）（9／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構は9月24日、2015年4月～6月における「医療事故情報収集等事業」の報告書(p1～p193参照)を公表、この期間に報告された医療事故は836件(p6参照)(p52参照)で、1～6月の累計では1,856件となった(p52参照)。　この事業は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」（現在は日本医療機能評価機構）・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］小児の薬剤の調製間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.106（9／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.106で、「小児の薬剤の調製間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年7月31日に、小児に正しい処方が出ていたものの、薬剤の調製を間違え過量投与した事例などが5件報告されている(p1参照)。　具体的には、「0カ月の患児に『バンコマイシン40mg＋生食5mL 5mL／h 1日3回』の投与の指示を受けた看護師が正しくは1g＝1,000mgのところ、『1g＝100mg』と思い込み暗算して・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］三方活栓の開閉の忘れに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.105（8／17）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日～2015年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告されている(p1参照)。　具体的には、「ヒューマリンR調整液を投与する際、三方活栓を開放しないままシリンジポンプの開始ボタンを押したため、投与されていなかった」・・・

2015年08月04日(火) ［医療安全］医療事故の発生で許容レベル以下を目指す基本方針　評価機構

「病院機能評価における医療安全に関する基本方針」について（8／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構：井原哲夫理事長）は8月4日、医療安全に対する考え方と、認定病院における重大な医療事故への対応方針を明確にすることを目的として、「病院機能評価における医療安全に関する基本方針」(p1参照)を発表した。　評価機構は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」であり、「医療事故情報収集等事・・・

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