経営状況に関する情報（診療所）

様式２

医療法人整理番号
法人番号
病床・外来管理番号
医療機関コード

法人名
診療所名
診療所所在地 都道府県

役員数(人)
町域

市区町村
期間

（自

至
科

01-01
01-01-1
01-01-2
01-01-3
01-01-4
01-02
01-02-1
01-02-2
01-02-3
01-03
01-03-1
01-03-2
02
02-01
02-01-1
02-01-2
02-01-3
02-02
02-(02)
02-02-1
02-02-2
02-02-3
02-02-4
02-02-5
02-02-6
02-03
02-03-1
02-04
02-05
02-06
02-(06)
02-06-1
02-06-2
02-06-3
03

医業費用
材料費
医薬品費
診療材料費、医療消耗器具備品費
給食用材料費
給与費
（うち消費税課税対象費用）
役員報酬
給料
賞与
賞与引当金繰入額
退職給付費用
法定福利費
委託費
うち給食委託費
減価償却費
器機賃借料
その他の医業費用
（うち消費税課税対象費用）
うち水道光熱費
うち控除対象外消費税等負担額
うち本部費配賦額
医業利益（又は医業損失）

05-01
06

経常利益（又は経常損失）

07

臨時収益
うち運営費補助金収益
うち施設設備補助金収益
臨時費用

04-01
04-02
04-03
05

07-01
07-02
08
09
10
11

※１

※２

目

医業収益
入院診療収益
保険診療収益（患者負担含む）
公害等診療収益
室料差額収益
その他の診療収益
外来診療収益
保険診療収益（患者負担含む）
公害等診療収益
その他の診療収益
その他の医業収益
うち保健予防活動収益
うち運営費補助金収益

医業外収益
うち受取利息及び配当金
うち運営費補助金収益
うち施設設備補助金収益
医業外費用
うち支払利息

04

）

主たる診療科

消費税の経理方式
01

職員数(人)
二次医療圏

税引前当期純利益（又は税引前当期純損失）
法人税、住民税及び事業税負担額
当期純利益（又は当期純損失）

単位：円
金

備

額

0

0
0

考

任意記載
任意記載
任意記載
計算式あり
任意記載
任意記載
計算式あり
計算式あり
任意記載

0

計算式あり

0

計算式あり

任意記載

0

計算式あり

0

任意記載
計算式あり

任意記載

任意記載
0

計算式あり
任意記載

任意記載

-

任意記載
計算式あり

医療法人整理番号は、医療法人ごとに付された番号を記載すること。法人番号は、国税庁により法人ごとに指定された13桁の番号を記載すること。病床・
外来管理番号は、病床・外来管理番号付与の有無を選択し、有の場合は病床機能報告又は外来機能報告で付された８桁の番号を記載すること。医療機関コ
ードは、保険医療機関の指定の有無を選択し、有の場合は保険医療機関ごとに付された都道府県番号+点数表番号+医療機関コードの10桁の番号を記載する
こと。
任意記載科目について記載が困難な場合は、「＊」を記載すること。