別紙（法第 69 条の２第２項の規定による報告事項）
※は、任意記載の項目（科目）とする。
１

病院又は診療所（以下「病院等」という。）の名称、所在地その他の病院
等の基本情報

（1）医療法人を表す番号
① 医療法人整理番号 法第 44 条第１項の規定により設立認可された医療法
人に付された番号
② 法人番号 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等
に関する法律（平成 25 年法律第 27 号）第 39 条第１項の規定により法人に
指定された番号
（2）医療機関を表す番号
① 病床・外来管理番号 法第 30 条の 13 の病床機能報告対象病院等又は法
第 30 条の 18 の２の外来機能報告対象病院等に付された番号
② 医療機関コード 健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 65 条第１項の
規定により保険医療機関として指定された病院等に付された番号
（注）保険医療機関として指定されていない病院等においては、記載不要で
あること。
（3）病院等の名称、所在地等
① 法人の名称
② 病院等の名称
③ 役員の人数
④ 職員の人数
⑤ 病院等の所在地
⑥ 会計期間
⑦ 消費税の経理方式
⑧ 診療所においては主たる診療科
２

病院等の収益及び費用の内容

（1）病院の収益及び費用の科目
① 医業収益
ア 入院診療収益
保険診療収益※、公害等診療収益※、その他の診療収益※
イ 室料差額収益
ウ 外来診療収益
保険診療収益※、公害等診療収益※、その他の診療収益※
エ その他の医業収益
保健予防活動収益※、運営費補助金収益