＜第1類医薬品＞

＜要指導・第1類医薬品＞

Q21～22 購入しようとした第1類医薬品の商品は何でしたか。（1つだけ選択）

Q21～22 購入しようとした医薬品は何でしたか。（1つだけ選択）

□ ロキソニンS（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10（第一三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプラス（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 <散>（第一三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプレミアム（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 S錠（第一三共ヘルスケア）

□ HEALGEN COVID-19 抗原迅速テスト（一般用）（タカラバイオ）
□ アンスペクトコーワ SARS-CoV-2（一般用）（医学生物学研究所・興和）

□ ロキソニンSパップ（第一三共ヘルスケア）

上記がない場合のみ、以下、要指導医薬品に移行可能

□ ロキソニンSテープ（第一三共ヘルスケア）

□ ヒアレインS（参天製薬）

□ ロキソニンSテープL（第一三共ヘルスケア）

□ フルナーゼ点鼻薬＜季節性アレルギー専用＞（GSK）

□ ロキソニンSゲル（第一三共ヘルスケア）
□ その他（商品名・メーカー名：

□ タリオンAR（田辺三菱製薬）
）

□ イラクナ（小林製薬）

□ 第1類医薬品はなかった
さらに上記がない場合のみ、以下、第1類医薬品に移行可能
Q23～24 購入の意思を伝えた際、情報提供前（時）に確認のあった内容はどれでしたか。（複数選択）
□ 使用者が誰であるか

□ ロキソニンS（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 口中速溶タイプ（第一三共ヘルスケア）

□ 年齢

□ 他の薬剤・医薬品の使用状況

□ ロキソニンSプラス（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 散剤（第一三共ヘルスケア）

□ 症状、医療機関の受診の有無、診断内容

□ 現在かかっている疾病名

□ ロキソニンSプレミアム（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 錠剤（第一三共ヘルスケア）

□ 妊娠の有無、妊娠週数

□ 授乳の有無

□ ロキソニンSクイック（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 リバースコントロース 速溶錠（第一三共ヘルスケア）

□ 調剤された薬剤又は医薬品の副作用の経験やその内容

□ 当該医薬品の購入・使用の経験

□ ナロンロキシー（大正製薬）

□ ガスター10 リバースコントロース 散剤（第一三共ヘルスケア）

□ 他店での購入状況

□ その他（

□ コルゲンコーワ鎮痛解熱ＬＸα（興和）

□ その他（商品名・メーカー名：

）

□ 確認はなかった

）

□ 要指導・第1類医薬品はなかった

Q25 情報提供等はありましたか。（1つだけ選択）

Q23 購入の意思を伝えた際、誰が使用するかの確認がありましたか。（1つだけ選択）

□ 情報提供等があった

□ 購入者（調査者）本人であることの確認があった

□ 情報提供等がなかった

（Q34へ）

□ 同行者本人であることの確認があった
□ 確認はなかった
□ 購入が第1類医薬品のため質問不要

Q26～27 情報提供等された内容は何ですか。（複数選択）

Q24～25 購入の意思を伝えた際、情報提供前（時）に使用者について確認のあった内容はどれでしたか。（複数選択）

□ 名称

□ 有効成分の名称・分量

□ 使用者が誰であるか

□ 年齢

□ 用法・用量

□ 効果・効能

□ 他の薬剤・医薬品の使用状況

□ 症状、医療機関の受診の有無、診断内容

□ Q12において『区別できる人とできない人がいた』『全員の区別ができなかった』を選んだ理由として当てはまるものを選択してください。
□ 併用を避けるべき医薬品
□ 現在かかっている疾病名

□ 妊娠の有無、妊娠週数

ｖ 副作用時の症状及び対応

□ 調剤された薬剤又は医薬品の副作用の経験やその内容

□ 授乳の有無

□ 薬を買わずに病院に行くべきであること

□ その他（

）

Q28 Q26～27はどのように情報提供等が行われましたか。（1つだけ選択）

□ 当該医薬品の購入・使用の経験

□ 他店での購入状況

□ その他（

□ 確認はなかった

）

Q26 情報提供等はありましたか。（1つだけ選択）

□ 文書を用いて情報提供があった

□ タブレット端末などの電子機器を用いて情報提供があった

□ 外箱の表示を用いて情報提供があった

□ 口頭でのみ情報提供があった

□ 情報提供等があった
□ 情報提供等がなかった

（Q35へ）

□ 文書を渡されたが、詳細な情報提供はなかった
Q27～28 情報提供等された内容は何ですか。（複数選択）
Q29 Q26～27で情報提供等された後、理解したかどうか等の確認はありましたか。（1つだけ選択）

□ 名称

□ 有効成分の名称・分量

□ 理解したかどうかの確認があった

□ 用法・用量

□ 効果・効能

□ 再質問の有無の確認があった

□ 使用上の注意（してはいけないこと等）

□ 併用を避けるべき医薬品

□ 理解したかどうかと再質問の有無の確認があった

□ 副作用時の症状及び対応

□ 他の医薬品を買うべきであること

□ 確認はなかった

□ 薬を買わずに病院に行くべきであること
□

陰性証明として用いることはできないこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

陽性の判定の場合、健康フォローアップセンター等での
□ 登録や診療・検査医療機関の受診を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

□

陰性の判定の場合でも引き続き感染対策を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

症状がある場合には、使用者の居住する
□ 自治体の受診等の案内に従って受診等を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

□ その他（

□

Q30 Q26～27の情報提供者の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）

□ わかった

偽陰性の可能性があること
＜抗原検査キット専用選択肢＞

）

□ わからなかった
Q29 Q27～28はどのように情報提供等が行われましたか。（1つだけ選択）
Q31 Q26～27の情報提供者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）※ 名札で確認できない場合でも、情報提供者の

□ 文書を用いて情報提供があった

□

タブレット端末などの電子機器を用いて情報提供があった

□ 薬剤師

（Q34へ）

区分が店内掲示等でわかる場合は

□ 外箱の表示を用いて情報提供があった

□

口頭でのみ情報提供があった

□ 登録販売者

（Q32へ）

チェックすること

□ 文書を渡されたが、詳細な情報提供はなかった

□ 上記以外の一般従事者（名前のみの名札も含む）

（Q32へ）

□ 名札をしておらず、わからなかった

（Q34へ）

□ 名札がよく見えなかった

（Q34へ）

Q29-1 <抗原検査キットのみの設問> Q27～28の情報提供では図や動画等を用いていましたか（複数選択）

Q32～33 Q26～27の情報提供者が薬剤師以外であった理由は何ですか。（1つだけ選択）

□ 図

□ 動画

□ その他

□ 案内はなかった

□ 抗原検査キットではない

□ 薬剤師が不在だった
□ 薬剤師は勤務中であったが、他の人の接客中であった

Q30 Q27～28で情報提供等された後、理解したかどうか等の確認はありましたか。（1つだけ選択）

□ 声をかけたのが薬剤師以外の方だったので、その流れで対応をしてもらった
□ その他

（

□ 理解したかどうかの確認があった

）

□ 再質問の有無の確認があった
□ 理解したかどうかと再質問の有無の確認があった

Q34 情報提供後、相談を行った時に適切な回答はありましたか。（1つだけ選択）
□ 相談内容に関して、適切な回答があった
□ 相談内容に関して、適切な回答がなかった
□ 情報提供が十分だったので、相談はしなかった

□ 確認はなかった
※商品購入前に用法・用量等について
必ず相談し、回答内容を

（Q39へ）

Q30-1 <抗原検査キットのみの設問>Q27～28で情報提供等された後、

確認すること（相談例は

情報提供の内容を理解したかを確認するための署名を求められましたか。（1つだけ選択）

マニュアルで確認！）

□ 抗原検査キット専用のフォーマットで署名を求められた
□ 署名を求められなかった

Q35 Q34の回答者の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）

□ 抗原検査キットではない

□ わかった
□ わからなかった

Q31 Q27～28の情報提供者の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）
□ わかった

Q36 Q34の回答者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）

※ 名札で確認できない場合でも、情報提供者の

□ わからなかった

□ 薬剤師

（Q39へ）

区分が店内掲示等でわかる場合は

□ 登録販売者

（Q37へ）

チェックすること

□ 上記以外の一般従事者（名前のみの名札も含む）

（Q37へ）

□ 薬剤師

（Q35へ）

情報提供者の区分が店内掲示等で

□ 名札をしておらず、わからなかった

（Q39へ）

□ 登録販売者

（Q33へ）

わかる場合はチェックすること

□ 名札がよく見えなかった

（Q39へ）

□ 上記以外の一般従事者（名前のみの名札も含む）

（Q33へ）

□ 名札をしておらず、わからなかった

（Q35へ）

□ 名札がよく見えなかった

（Q35へ）

Q32 Q27～28の情報提供者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）

Q37～38 Q34の相談応需者が薬剤師以外であった理由は何ですか。（1つだけ選択）

※ 名札で確認できない場合でも、

□ 薬剤師が不在だった
□ 薬剤師は勤務中であったが、他の人の接客中であった

Q33～34 Q27～28の情報提供者が薬剤師以外であった理由は何ですか。（1つだけ選択）

□ 声をかけたのが薬剤師以外の方だったので、その流れで対応をしてもらった

□ 薬剤師が不在だった

□ その他

□ 薬剤師は勤務中であったが、他の人の接客中であった

（

）

□ 声をかけたのが薬剤師以外の方だったので、その流れで対応をしてもらった
Q39 商品を購入しましたか。

□ その他

（

）

□ 購入した
□ 購入していない

Q35 情報提供後、相談を行った時に適切な回答はありましたか。（1つだけ選択）
□ 相談内容に関して、適切な回答があった

※商品購入前に用法・用量等について

Q40～44 どの商品を購入しましたか。

□ 相談内容に関して、適切な回答がなかった

＜購入した場合＞

□ 情報提供が十分だったので、相談はしなかった（Q40へ）

必ず相談し、回答内容を確認すること
（相談例はマニュアルで確認！）

□ 購入しようとした医薬品（Q21～22）を購入した
□ その他の医薬品（Q21～22以外）を購入した（商品名：

）

Q35-1 こちらが質問した内容と相手が行った説明をお書き下さい。

→ その他の商品のリスク区分
□要指導医薬品

□第1類医薬品

□指定第2類医薬品

□第2類医薬品

例）調査員「この薬は1日3回飲んでいいですか」
相談応需者「この薬は間隔を6時間空けなくてはいけません」
と書面を見せながらの説明がありました。

□第3類医薬品

＜購入していない場合（理由を選択）＞

Q36 Q35の回答者の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）

□ 医者を受診するようにすすめられた

□ わかった

□ 薬を飲まず様子をみるようすすめられた

□ わからなかった

□ その他の理由（具体的に：

）
Q37 Q35の回答者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）

Q45 商品購入時に下記の事項は伝えられましたか。（複数選択）
□ 薬剤師の氏名

□ 薬局等の電話番号

□ 薬局等の名称

Q46～47 Q45で答えられた事項は、どのように伝えられましたか。（複数選択）
□ 口頭

□ レシート

□ 文書

□ 名札

□ その他

（

）

※ 名札で確認できない場合でも、

□ 薬剤師

（Q40へ）

情報提供者の区分が店内掲示等で

□ 登録販売者

（Q38へ）

わかる場合はチェックすること

□ 上記以外の一般従事者（名前のみの名札も含む）

（Q38へ）

□ 名札をしておらず、わからなかった

（Q40へ）

□ 名札がよく見えなかった

（Q40へ）

Q38～39 Q35の相談応需者が薬剤師以外であった理由は何ですか。（1つだけ選択）
□ 薬剤師が不在だった
□ 薬剤師は勤務中であったが、他の人の接客中であった
□ 声をかけたのが薬剤師以外の方だったので、その流れで対応をしてもらった
□ その他

（

）

Q40 商品を購入しましたか。
□ 購入した
□ 購入していない

Q4１～45 どの商品を購入しましたか。
＜購入した場合＞
□ 購入しようとした医薬品（Q21～22）を購入した
□ その他の医薬品（Q21～22以外）を購入した（商品名：

）

→ その他の商品のリスク区分
□要指導医薬品

□第1類医薬品

□指定第2類医薬品

□第2類医薬品

□第3類医薬品

＜購入していない場合（理由を選択）＞
□ 医者を受診するようにすすめられた
□ 薬を飲まず様子をみるようすすめられた
□ その他の理由（具体的に：

）

Q46 商品購入時に下記の事項は伝えられましたか。（複数選択）
□ 薬剤師の氏名

□ 薬局等の電話番号

□ 薬局等の名称

Q47～48 Q46で答えられた事項は、どのように伝えられましたか。（複数選択）
□ 口頭
□ 文書

55

□ レシート
□ 名札

□ その他

（

）