Q18で＜第1類医薬品＞があった場合

Q18で＜第1類医薬品＞がなく、＜指定第2類医薬品＞があった場合

Q19～20 注文した第1類医薬品の商品は何でしたか。（1つだけ選択）

Q63～64 購入しようとした第2類医薬品は何でしたか。（1つだけ選択）

□ HEALGEN COVID-19 抗原迅速テスト（一般用）（タカラバイオ）

□ ナロン錠（大正製薬）

□ エスタック鼻炎カプセル12（エスエス製薬）

□ アンスペクトコーワ SARS-CoV-2（一般用）（株式会社医学生物学研究所）

□ ナロン顆粒（大正製薬）

□ 鼻炎薬A「クニヒロ」 48錠（皇漢堂製薬）

□ ロキソニンS（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 口中速溶タイプ（第一三共ヘルスケア）

□ ナロンエースT（大正製薬）

□ パブロン鼻炎カプセルSα 24カプセル（大正製薬）

□ ロキソニンSプラス（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 散剤（第一三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプレミアム（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 錠剤（第一三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSクイック（第一三共ヘルスケア）

□ ガスター10 リバースコントロース 速溶錠（第一三共ヘルスケア）

□ ナロンロキシー（大正製薬）

□ ガスター10

□ コルゲンコーワ鎮痛解熱ＬＸα（興和）

□ その他（商品名・メーカー名：

□ その他（商品名・メーカー名：

）

Q65 その他の商品のリスク区分は何ですか。
□指定第2類医薬品

Q21 その他の商品のリスク区分は何ですか。
□第1類医薬品

□第2類医薬品

□第3類医薬品

Q66 Q63の購入しようとした日時を教えてください

□指定第2類医薬品

□第2類医薬品

□第3類医薬品

月

Q22 Q19の注文した日時を教えてください
月

）

※ 上記商品が販売されていない場合、リスク区分の高い商品を探して購入すること。

リバースコントロース 散剤（第一三共ヘルスケア）

Q67

日

時

分

日

時

分

購入しようとした時に他店での購入状況の確認はありましたか
□ あった
□ なかった

Q23～24 第1類医薬品を注文した際、使用者について確認のあった事項はどれですか。（複数選択）
□ 年齢

□ 他の薬剤・医薬品の使用状況

Q68~69 購入しようとする医薬品について相談はどのように行いましたか。（1つだけ選択）

□ 性別

□ 現在かかっている疾病名

＜相談した場合＞

※ 注文して（購入する意思を

□ 症状、医療機関の受診の有無、診断内容

□ 授乳の有無

□ 情報提供が行われたメールへの返信

示して）から必ず相談を

□ 妊娠の有無、妊娠週数

□ 当該医薬品の購入・使用の経験

□ 情報提供が行われた電話にてそのまま相談

行い、相談の回答結果を

□ 調剤された薬剤又は医薬品の副作用の経験やその内容

□ 確認はなかった （Q39へ）

□ 注文時に送信されたメールに記載されていた問い合わせアドレスへの送信

確認すること（情報提供

□ 注文時に送信されたメールに記載されていた問い合せ電話に連絡

があっても必ず行うこと）

□ その他（

）

□ ホームページに記載されていたメールアドレスに送信
Q25～26 Q23の確認について教えてください。

□ ホームページの問い合わせフォームに記入

□ 注文と連続した画面で行われた

□ ホームページに記載されていた電話に連絡

□ 注文後に行われた（確認の連絡がきた日時：

月

日

時

分）

□ その他（

）

＜相談できなかった場合＞
Q27 注文後、情報提供等はありましたか。（1つだけ選択）

□ 問合せ先がわからず、相談できなかった

（Q79へ）

□ 情報提供等があった
□ 情報提供等がなかった

（Q39へ）

Q70 Q68の相談を行った日時を教えてください。
月

Q28 Q27があった日時を教えてください（※最初に連絡があった／着信があった日時）

日

時

時

分

Q71～72 Q68の相談への対応はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）

※受付した等の自動返信は除く
月

日

分

Q29～30 Q27で情報提供等された内容は何ですか。（複数選択）

□ メール

□ テレビ電話

□ 電話

□ その他（

）

Q73 Q68で相談を行った時に、適切な回答はありましたか。（1つだけ選択）

□ 名称

□ 有効成分の名称・分量

□ 相談内容に関して、適切な回答があった

□ 用法・用量

□ 効果・効能

□ 相談内容に関して、適切な回答がなかった

□ 使用上の注意（してはいけないこと等）

□ 併用を避けるべき医薬品

□ 回答がなかった

※商品購入前に用法・用量等について
必ず相談し、回答内容を
（Q80へ）

□ 副作用時の症状及び対応

確認すること（相談例は
マニュアルで確認！）

□ 薬を買わずに病院に行くべきであること
□

偽陰性の可能性があること
＜抗原検査キット専用選択肢＞

□

□

陽性の判定の場合、
健康フォローアップセンター等での登録や診
療・検査医療機関の受診を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

陰性の判定の場合でも引き続き
□ 感染対策を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

症状がある場合には、
使用者の居住する自治体の受診等の案内に
□
従って受診等を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

陰性証明として用いることはできないこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

□ その他（

Q74 Q73があった日時を教えてください。（※最初に連絡があった／着信があった日時）

※受付した等の自動返信は除く

）

月

Q29-1 <抗原検査キットのみの設問> Q29～30の情報提供では図や動画等を用いていましたか（複数選択）
□ 図

□ 動画

□ その他

□ 案内はなかった

日

時

分

Q75 Q73の相談をした際に、回答してくれた方の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）
□ わかった
□ わからなかった

□ 抗原検査キットではない

□ 回答がなかった

Q31 Q27で情報提供等された後、理解したかどうか等の確認はありましたか。（1つだけ選択）

Q76 Q75の回答者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）

※メール、電話等で区分の説明が無くても、

□ 理解したかどうかの確認があった

□ 薬剤師

「店舗の管理・運営に関すること」等の

□ 再質問の有無の確認があった

□ 登録販売者

記載事項を必ずチェックして区分が分かる

□ 理解したかどうかと再質問の有無の確認があった

□ わからなかった

場合にはチェックすること。

□ 確認はなかった
Q77～78 Q73はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）
Q31-1 <抗原検査キットのみの設問>Q31で
「理解したかどうかの確認があった」「理解したかどうかと再質問の有無の確認があった」を選択した場合

□ メール

□ テレビ電話

□ 電話

□ その他（

）

以下については項目ごとに理解したかの確認はありましたか（複数選択）

□

偽陰性の可能性があること
＜抗原検査キット専用選択肢＞

□

□

陽性の判定の場合、
健康フォローアップセンター等での登録や診
療・検査医療機関の受診を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

陰性の判定の場合でも引き続き
□ 感染対策を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

症状がある場合には、
使用者の居住する自治体の受診等の案内に
□
従って受診等を行うこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

□

陰性証明として用いることはできないこと
＜抗原検査キット専用選択肢＞

Q79 複数購入しようとした場合、どのような対応がされましたか。（1つだけ選択）

□ 質問等されずに同じ医薬品を複数個購入可能で実際に複数個の商品が届いた

抗原検査キットを購入していない
もしくは前問で対象の選択肢を選択していない

□ 複数個購入が必要な理由を伝えたところ、同じ医薬品を複数個購入可能だった

□ 1回の注文では1個しか購入できなかったが、連続して2回注文したら2個購入することができた
Q31-2 <抗原検査キットのみの設問>Q27～28で情報提供等された後、

□ 複数個購入したいと伝えたが、1個しか購入できなかった(複数個の購入は不可能だった)

情報提供の内容を理解したかを確認するための署名を求められましたか。（1つだけ選択）

□ 購入できなかった

□ 抗原検査キット専用のフォーマットで署名を求められた

□ 購入せずに医者を受診するようにすすめられた

□ 署名を求められなかった

□ 第2類・第3類医薬品だった

□ 抗原検査キットではない

□ その他

Q32 Q27の情報提供者の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）

（

Q80 Q79で『複数個の購入は不可能だった』を選択した場合どうして1つしか購入できなかったかを選択してください

□ わかった

□ プルダウンなどで1つしかカートに入れられないようになっていた

□ わからなかった

□ カートに入れられたが、会計前に1つしか買えないことの説明があった
□ 1つしか届かなかった

Q33 Q28～31の情報提供者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）
□ 薬剤師

□ その他

※メール、電話等で区分の説明が無くても、

□ 登録販売者

「店舗の管理・運営に関すること」等の

□ わからなかった

記載事項を必ずチェックして区分が分かる

Q80-1 Q80で『その他』を選択した場合、その理由を選択してください

場合にはチェックすること。

Q34～Q35 Q28～31はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）
□ メール（Q38へ）

□ テレビ電話

□ 電話

□ その他（

Q81 購入しようとした薬について、してはいけないこと（禁忌）を確認すること、
薬剤師・登録販売者に相談することを認識できましたか。（１つだけ選択）

）

□ 表示により認識できた
□ 情報提供により認識できた

Q36～37 Q34がテレビ電話、電話、その他の場合、書面による情報提供はどのように行われましたか。
□ テレビ電話の画面に情報を映して

□ 認識できなかった

（1つだけ選択）

□ ホームページを参照しながら
□ FAX送信により
□ その他（

）

Q82 商品を購入した場合の商品到着日時はいつですか。

□ 書面は示されなかった

＜購入した場合（商品到着日時：

Q38 Q27の情報提供を受けた後、相談を行いましたか。（1つだけ選択）

月

日

時

分）＞

Q83～84 どの商品を購入しましたか（1つだけ選択）

□ 相談した（Q31の結果による再質問を含む）

（Q40へ）

□ 情報提供が十分だったので、相談はしなかった

（Q51へ）

□ 問合せ先がわからず、相談できなかった

（Q51へ）

□ 購入しようとした医薬品（Q63）を購入した
□ その他の医薬品（Q63以外）を購入した（商品名：

）

□ 第2類・第3類医薬品だった

※商品購入前に用法・用量等について必ず相談し、回答内容を確認すること（相談例はマニュアルで確認！）
Q39 （Q27で情報提供等がなかった場合）購入しようとする医薬品について相談をしましたか。
□ 相談した

Q85 その他の医薬品のリスク区分は何ですか。

（1つだけ選択）

□ 問合せの先がわからず、相談できなかった

（Q51へ）

□ 相談の間もなく購入となった（商品が到着した）

（Q51へ）

□指定第2類医薬品

□第2類医薬品

□第3類医薬品

Q86～87 購入していない場合の理由は何ですか。

※商品購入前に用法・用量等について必ず相談し、回答内容を確認すること

□ 医者を受診するようにすすめられた

（相談例はマニュアルで確認！）

□ 薬を飲まず様子をみるようすすめられた
□ その他の理由（具体的に：

）

□ 第2類・第3類医薬品だった

Q40 Q38又はQ39の相談を行った日時を教えてください。
月

日

時

Q88 商品購入時に、下記の情報の伝達・確認はありましたか（複数選択）
分

□ 薬剤師の氏名

Q41～42 Q38又はQ39で行った相談はどのように行いましたか。 （1つだけ選択）
□ 情報提供が行われたメールへの返信
□ 情報提供が行われた電話にてそのまま相談
□ 注文時に送信されたメールに記載されていた問い合わせアドレスへの送信
□ 注文時に送信されたメールに記載されていた問い合せ電話に連絡
□ ホームページに記載されていたメールアドレスに送信
□ ホームページの問い合わせフォームに記入
□ ホームページに記載されていた電話に連絡
□ その他（

）

※注文して（購入する意思を示して）から必ず相談を行い、相談の回答結果を
確認すること（情報提供があっても必ず行うこと）

Q43～44 Q38又はQ39の相談への対応はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）
□ メール

□ テレビ電話

□ 電話

□ その他（

）

Q45 Q38又はQ39で相談を行った時に、適切な回答はありましたか。（1つだけ選択）
□ 相談内容に関して、適切な回答があった

※商品購入前に用法・用量等に

□ 相談内容に関して、適切な回答がなかった

ついて必ず相談し、回答

□ 回答がなかった

（Q51へ）

内容を確認すること
（相談例はマニュアルで確認！）

Q46 Q45があった日時を教えてください。（※最初に連絡があった／着信があった日時）
※受付した等の自動返信は除く
月

日

時

分

Q47 Q45の回答者の氏名はわかりましたか。（1つだけ選択）
□ わかった
□ わからなかった

Q48 Q45の回答者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）

※メール、電話等で区分の説明が無くても、

□ 薬剤師

「店舗の管理・運営に関すること」等の

□ 登録販売者

記載事項を必ずチェックして区分が分かる

□ わからなかった

場合にはチェックすること。

Q49～50 Q45はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）
□ メール

□ テレビ電話

□ 電話

□ その他（

）

Q51 商品を購入した場合の商品到着日時はいつですか。
＜購入した場合（商品到着日時：

月

日

時）＞

Q52～53 どの商品を購入しましたか。
□ 購入しようとした医薬品（Q19）を購入した
□ その他の医薬品（Q19以外）を購入した（商品名：

）

Q54 その他の医薬品のリスク区分は何ですか。（1つだけ選択）
□第1類医薬品

□指定第2類医薬品

□第2類医薬品

□第3類医薬品

Q55～56 商品を購入しなかった理由は何ですか。（1つだけ選択）
□ 医者を受診するようにすすめられた
□ 薬を飲まず様子をみるようすすめられた
□ その他の理由（具体的に：

）

Q57 商品購入時に、下記の情報は伝えられましたか（複数選択）
□ 薬剤師の氏名

□ 薬局等の電話番号

□ 薬局等の名称

58

□ 薬局等の電話番号

□ 薬局等の名称