「福祉用具貸与価格の適正化に関する調査」【利用者票】
■ご記入にあたってのご注意
・ この調査票は福祉用具貸与サービスにおいて、問１については、調査対象の利用者を担当している福祉
用具貸与事業所の方が記入し、調査対象の利用者を担当している介護支援専門員にお渡しください。
問２以降は調査対象の介護支援専門員の方が記入し、ご返送ください。
・ 調査対象の利用者の選定方法については、同封の「実施要領」をご参照ください。（福祉用具貸与事業
所のみに送付）
・ 選択肢や表の中に「〇」や「□」があるものには、✓をつけてください。（〇はいずれかひとつ、□は
複数選択可）
・ 上記以外の箇所は、具体的に言葉や数字をご記入ください。
・ 令和3年11月5日（金）までに同封の返信用封筒にて、返送ください。
■調査に関するお問い合わせ先
「福祉用具貸与価格の適正化に関する調査研究事業」事務局
電話：0120-966-516（平日９：３０～１７：３０）
◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎
〒103-8790東京都中央区日本橋３丁目１３番５号ＫＤＸ３１３ビル５階ＳＲＣ内
エム・アール・アイリサーチアソシエイツ株式会社

サステナビリティ事業部

問１は福祉用具貸与事業所の方がご回答ください。

問1 利用者の基本情報

※令和３年７月1日（木）時点
○ ②

２． 年齢

１． 性別

○ ①

男性

女性

歳

３． 世帯構成

○ ①

独居

○ ②

夫婦のみ世帯

○ ③

②以外で高齢者のみの世帯

○ ④

その他

４． サービス利用開始時期

西暦（

5． 要介護度

○ ①

要支援１

○ ②

要支援２

○ ③

要介護１

○ ④

要介護２

○ ⑤

要介護３

○ ⑥

要介護４

○ ⑦

要介護５

○ ⑧

申請中

○ ①

１割負担

○ ②

２割負担

○ ③

３割負担

○ ④

負担なし

6． 自己負担割合

）年

（

）月

７． 貸与している種目

□

① 車いす（付属品含む）

□

② 特殊寝台（付属品含）

（複数回答）

□

③ 床ずれ防止用具

□

④ 体位変換器

□

⑤ 手すり

□

⑥ スロープ

□

⑦ 歩行器

□

⑧ 歩行補助つえ

□

⑨ 認知症老人徘徊感知機器 □

⑩ 移動用リフト

□

⑪ 自動排泄処理装置

- 9-